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河南省2017年农村专项计划考生资格审核表（样表）Iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii011561153729考生号报名序号姓名性别出生日期民族身份证联系电话考生类别毕业类别毕业学校班级户口所在地自何年何月至何年何月高中阶段在何地何学校学习任何职务证明人父母或监护人身份证民族工作单位联系电话本人承诺以上所填写的内容真实、准确，所提供的材料真实有效，如果弄虚作假或填写错误，产生的一切后果由本人承担。考生签名：2017年月日中学审核意见：该生为本校毕业生，具有本校连续三年学籍并实际就读；此表所填信息与中学学籍表和学籍库信息一致，同意上报单位盖章县（市、区）招办审核意见：此表填写内容与高考报名信息一致，材料齐全，资格符合，同意上报。单位盖章班主任签字：校长签字：审核人签字：招办主任签字：注：本表手工修改无效。附证明材料一张打印时间：2017年04月20日
