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1、县妇幼保健计划生育服务中心辖区妇幼健康质量控制与持续改进一、管理组织（一）有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一责任人。（二）职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。（三）孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。二、管理质量与持续改进（一）贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定。（二）协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。（三）制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。（四）开展妇幼健康政策和业务培训，适宜技术推广。（五）受卫生计
2、生行政部门委托，依法对出生医学证明进行业务管理。三、妇幼健康服务网络管理（一）协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，收集分析网络运行信息。（二）协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。（三）协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。四、妇幼健康信息管理（一）有负责信息管理的部门，建立信息管理机制。协助卫生计生行政部门建立辖区信息数据中心。（二）具有良好的信息安全策略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。（三）对妇幼健康信息进行质量控制和分析利用，为卫生计生行政部门决
3、策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。五、妇幼健康教育与健康促进（一）有健康教育科，负责妇幼健康教育与健康促进工作,职责明确。（二）制作并发放妇幼健康教育材料。（三）开展多种形式的健康教育活动，并对健康教育效果进行评价。（四）建立辖区妇幼健康教育工作网及协作机制，提供辖区妇幼健康教育培训。（五）建立妇幼健康教育评价机制，对健康教育效果进行评估并持续改进。六、妇幼公共卫生服务项目管理（一）落实上级项目管理方案，协助卫生计生行政部门制订项目实施方案。（二）协助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进行培训、督导及实施效果评估，持续改进项目工作。（三）推广应用妇幼公共卫生服务项目成果。七、群体筛查服务
4、质量管理（一）建立辖区妇女儿童主要健康问题、高危孕产妇和高危儿筛查网络和管理机制。（二）对从事筛查工作的人员进行技术培训，对筛查工作进行管理。（三）对群体筛查工作进行质量控制，持续改进筛查质量。八、母子健康手册使用与管理（一）有辖区内统一的母子健康手册管理制度及规范。（二）对母子健康手册的管理制度及使用进行培训、督导,持续改进工作质量。（三）收集母子健康手册使用与管理相关信息，进行分析利用。九、托幼机构卫生保健管理（一）落实托儿所幼儿园卫生保健管理办法等要求。（二）受卫生计生行政部门委托，对辖区托幼机构卫生保健工作进行卫生评价（县级必选）。（三）对辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指导与业务培训
5、，持续改进工作质量。一、质量管理组织（一）院长是本院质量管理第一责任人。院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会人员构成合理，职责明确。依据本院组织架构，明确各部门职能与管理流程。（二）医疗、保健、护理等管理职能部门组织实施全面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作，并落实持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗保健质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。（三）科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。二、质量管理与持续改进（一）有医疗保健质量管理和持续改进总体方案，涵盖结构质量、过程质量、结果质量的关键
6、监控指标及考核办法。有医疗保健质量关键环节、重点部门、重点时段管理标准与监控措施。（二）根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制订完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证服务质量。（三）强化基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中。（四）建立医疗保健风险防范确保就诊者安全的机制，严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定，按规定报告质量安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（五）建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。三、医疗保健技术管理（一）提供与功能
7、和任务相适应的医疗保健技术服务，符合法律、法规、部门规章、规范性文件和行业规范的要求,符合医疗机构诊疗科目范围要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗保健技术管理符合中华人民共和国母婴保健法及其实施办法、医疗机构管理条例等相关规定，建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度。（三）有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗保健技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗保健技术风险。（四）开展的科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重受试者的知情权和选择权，签署知情
8、同意书，保护受试者安全。（五）对实施手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的再评价。四、住院诊疗管理（一）由具有法定资质的医务人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为就诊者提供规范的同质化服务。（二）根据现有医疗保健资源，按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南及临床路径规范诊疗行为；用单病种质量管理等质控指标，监控临床诊疗质量。（三）每位住院患者均有适宜的诊疗方案/计划（检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高年资主治医师及以上人员负责评价与核准，并记入病历。（四）有院内、外会诊管理制度与流程，对重症与疑难患者实施
9、多学科联合会诊，提高会诊质量和效率。（五）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。（六）科室质量与安全管理小组能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术治疗等）计划/方案执行的因素，对手术非计划重返病例、住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。五、患者安全管理（一）确立查对制度，识别就诊者身份。新生儿、婴幼儿必须佩带腕带。对入院患者采用唯一编码管理。（二）确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。（三）建立并实施患者风险评估及手术安全核查制度。确保手术安全，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（四）执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求。（五）加强
10、药品管理，提高用药安全。（六）临床“危急值”报告制度。（七）防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生。（八）防范与减少患者压疮发生。（九）建立质量安全（不良）事件报告制度；妥善处理质量安全（不良）事件，并对质量安全（不良）事件进行质量持续改进。（十）患者参与医疗保健安全活动六、婚前保健管理（一）按婚前保健服务工作规范（修订）要求开展婚前保健工作。有婚前保健工作制度、人员职责、工作常规。（二）婚前保健的工作人员、设施设备、技术服务符合婚前保健服务工作规范（修订）的要求。（三）建立婚前保健服务各种工作登记，及时准确收集、统计相关信息，定期总结分析，提出对婚前保健服务工作的意见和
11、建议。七、孕前保健管理（一）按孕前保健服务工作规范（试行）要求开展孕前保健工作，有孕前保健工作制度、人员职责、工作常规。（二）孕前保健服务的工作人员、设施设备、技术服务符合孕前保健服务工作规范（试行）的要求。（三）建立孕前保健服务各种工作登记，及时准确收集、统计相关信息，定期总结分析，提出对孕前保健服务工作的意见和建议。八、孕期保健管理（一）按孕产期保健工作管理办法和孕产期保健工作规范等要求开展孕期保健工作。（二）孕期保健的工作人员、设施设备、技术服务符合孕产期保健工作管理办法和孕产期保健工作规范的要求。（三）按照卫生计生行政部门要求，建立孕期保健服务各种工作登记，及时准确收集、统计相关信息，
12、定期总结分析，掌握孕产妇的健康情况，确定孕期保健工作重点，提出对孕期保健服务工作的意见和建议。九、产前筛查与产前诊断技术管理（一）开展产前筛查技术的机构和人员要符合当地卫生计生行政部门的管理要求。（二）开展产前筛查项目，尊重孕妇知情选择权利。对产前筛查的资料和标本有专人保管。（三）无产前诊断技术资质的机构要与经许可开展产前诊断技术的机构建立合作关系，并签订技术合作协议，保证筛查发现的高危可疑病例能得到后续诊断。（四）开展产前诊断技术的机构和人员要符合产前诊断技术管理办法等相关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求（可选）。（五）开展产前诊断技术的机构设有产前咨询及遗传咨询门诊。
13、尊重孕妇知情选择权利。有专人定期进行产前诊断术后及产后随访。对产前诊断的资料和标本有专人保管（可选）。（六）加强产前筛查与产前诊断质量全程监控管理，科室质量与安全管理小组能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，定期评价质量，促进持续改进。十、高危孕产妇管理（一）根据相关工作要求和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。（二）开设高危孕产妇门诊，制订主要病种诊疗常规,对高危孕产妇实行专案管理。（三）有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划，定期开展孕产妇危重症评审。十一、分娩管理（一）机构和相关人员按照中华人民共和国母婴保健法及其实施办法以及卫生计生行政部门
14、有关规定取得相应资质。（二）有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。（三）分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。（四）加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容有记录。（五）选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，降低非医学需要剖宫产率。（六）依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。（七）分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场,有危重情况时新生儿抢救的制度和流程。（八）具备对危重孕产
15、妇及时救治的人员、设备、药品、设施和场所，有相应的技术规范和操作规程。（九）有出生医学证明签发与资料存储的场所，有管理和签发流程、工作制度、填写规范并落实。十二、促进自然分娩（一）有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产的相关制度和工作机制并落实，明确人员职责，开展定期评估,控制剖宫产率。（二）按规定配备助产士,对助产人员进行定期培训,提高助产技术服务水平。（三）开展促进自然分娩知识技能培训与健康教育，将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。十三、促进母乳喂养（一）有促进母乳喂养的管理制度和质量评价体系并组织实施，有独立哺乳区。（二）开展母乳喂养知识技能培训与健康教育，将促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学内容。（三）有预防和处理婴儿呛奶、窒息的措施并落实。（四）设有配奶问，为无法实行母婴同室的新生儿获得母乳提供方便。十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理（一）设置新生儿病房，其布局、设备设施、专业人员配置符合卫生计生行政部门相关要求。（二）设置新生儿重症监护室，符合机构功能任务和实际收治患者需要。（可选）（三）由有资质的医师和护士按照制度和流程对新生儿进行病情评估。（四）设备、药品配置处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握新生儿
