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1、喉的急性炎症性疾病诊疗规范喉的急性炎症性疾病是指与喉的特殊感染相对应，主要局限于喉粘膜和粘膜下组织的急性炎症性疾病。近年来，随着基础研究的深入，先进的纤维喉镜、电视喉动态镜以及电子喉镜等的应用，对喉部炎性疾病的形态和功能改变有了更深的认识，使这类疾病的诊断和治疗有了较快的进展(HanSon,1998)。第一节急性会厌炎急性会厌炎(acuteepiglottitis)是一起病突然，发展迅速，容易造成上呼吸道阻塞的疾病，可分急性感染性会厌炎和急性变态反应性会厌炎二类。一、急性感染性会厌炎急性感染性会厌炎(acuteinfectiveepiglottitis)为一以会厌为主的声门上区喉粘膜急性非特异
2、性炎症。WoO(1994)利用纤维声带镜观察，炎症不仅累及会厌，同时或多或少地波及声门上区各结构，因此称为“急性声门上喉炎”。成人、儿童皆可发生，男性多于女性，男女之比约27：1,早春、秋末发病者多见。【病因】1 .细菌或病毒感染最常见的原因，以B型嗜血流感杆菌最多，Takala(1994),AlhO(1995)血培养阳性率儿童为80%90%,成人为16%70%。身体抵抗力降低，喉部创伤、年老体弱者均易感染细菌而发病。其它常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟卡他球菌、类白喉杆菌等，也可与病毒混合感染，如：呼吸道合胞病毒、鼻病毒及A型流感病毒。各种致病菌可由呼吸道吸入，也可由血
3、行感染，或由邻近器官蔓延。2 .创伤、异物、刺激性食物、有害气体、放射线损伤等都可引起声门上粘膜的炎性病变。3 .邻近病灶蔓延如急性扁桃体炎、咽炎、口腔炎、鼻炎等蔓延而侵及声门上粘膜。亦可继发于急性传染病后。【病理】声门上区如会厌舌面与侧缘、杓会厌裳、声门下区等粘膜下结缔组织较疏松，炎症常从此处开始，引起会厌高度的充血肿胀，有时可增厚至正常的610倍。炎症逐渐延及杓状软骨或室带，严重者可向杓会厌皱裳、咽侧邻近组织及颈前软组织篁延。因声带粘膜附着声带粘膜下层较紧，故粘膜下水肿常以声带为界，声门上区炎症一般不会向声门下扩展。病理组织学的改变可分3型：1 .急性卡他型粘膜弥漫性充血、水肿，有单核及多
4、形核细胞浸润，会厌舌面之粘膜较松弛，肿胀更明显，可增厚到正常的610倍。2 .急性水肿型会厌显著肿大如圆球状，间质水肿，炎性细胞浸润增加，局部可形成脓肿。3 .急性溃疡型较少见，病情发展迅速而严重，病菌常侵及粘膜下层及腺体组织，可发生化脓、溃疡。血管壁如被侵蚀，可引起糜烂出血。【临床表现】1 .发病情况起病急骤，常在夜间突然发生，病史很少超过612h。多数病人入睡时正常，半夜突感咽喉疼痛或呼吸困难而惊醒。2 .畏寒、发热成人在发病前可出现畏寒发热，多数病人体温在37.539.5,少数可达40以上。病人烦躁不安，精神萎靡不振，全身乏力。发热程度与致病菌的种类有关，如为混合感染，体温大多较高。幼儿
5、饮水时呛咳、呕吐。3 .咽喉疼痛为其主要症状，吞咽时疼痛加剧。4 .吞咽困难吞咽动作或食团直接刺激会厌，导致咽喉疼痛，口涎外流，拒食。疼痛时可放射至下颌、颈、耳或背部。如会厌及杓状软骨处粘膜极度肿胀，可发生吞咽困难。5 .呼吸困难因会厌粘膜肿胀向后下移位，同时杓状软骨、杓会厌裳、咽后壁等处粘膜也水肿，使喉入口明显缩小，阻塞声门而出现吸气性呼吸困难。如病情继续恶化，可在46h内突然因喉部黏痰阻塞而发生窒息。病人虽有呼吸困难，但发音多正常，有的声音低沉、含糊，很少发生嘶哑。6 .昏厥、休克病人可在短时间内出现昏厥或休克，表现为呼吸困难、精神萎靡、体弱、四肢发冷、面色苍白、脉快而细、血压下降等。因此
6、要密切观察，做好抢救准备，一旦出现上述情况，应立即抗休克治疗。7 .颈淋巴结肿大一侧或两侧颈深淋巴结肿大、压痛，有时向耳部和背部放射。局部检查可按以下进行：（1）喉外部检查先观察颈部外形，再进行触诊。急性会厌炎严重者炎症可向邻近组织扩散，出现颈前皮下红肿、甲状舌骨膜处压痛。一侧或两侧颈深上群淋巴结肿大伴压痛。手指触压颈部舌骨和甲状软骨上部时压痛明显。（2）咽部检查由于幼儿咽短、会厌位置较高，张大口时稍一恶心，约30%可见红肿的会厌。压舌根检查时宜轻巧，尽量避免引起恶心，以免加重呼吸困难而发生窒息。切勿用力过猛，以免引起迷走神经反射发生心跳停止。卧位检查偶可引起暂时窒息。（3）间接喉镜检查可见会
7、厌舌面弥漫性充血肿胀，重者如球形，如有脓肿形成，常于会厌舌面的一侧肿胀,急性充血，表面出现黄色脓点。室带、杓状突粘膜充血肿胀。由于会厌明显肿胀，使声带、声门无法看清，且不宜用直接喉镜检查。（4）硬喉内镜或纤维声带镜检查一般可以看到会厌及杓状软骨，检查时应注意吸痰，吸氧，减少刺激。有条件者可行电子喉镜检查。最好在有立即建立人工气道的条件下进行，以防意外。（5）实验室检查白细胞总数增加，常在1.02.5万之间，中性白细胞增多，有核左移现象。（6）影像学检查必要时可行影像学检查，CT扫描和MRI可显示会厌等声门上结构肿胀，喉咽腔阴影缩小，界线清楚，喉前庭如漏斗状缩小，会厌谷闭塞。CT扫描和MRI检查
8、还有助于识别脓腔。【诊断】对急性喉痛、吞咽时疼痛加重，口咽部检查无特殊病变，或口咽部虽有炎症但不足以解释其症状者，应考虑到急性会厌炎，并做间接喉镜检查。咽痛和吞咽困难是成人急性会厌炎最常见的症状，呼吸困难、喘鸣、声嘶和流涎在重症病人中出现。成人急性会厌炎亦有缓慢型和速发型之分。呼吸道梗阻主要见于速发型，在病程早期出现，一般在起病后8h内。由于危急生命，早期诊断十分重要。明确诊断后，应行咽、会厌分泌物及血液细菌培养和药敏试验，选用敏感的抗生素。【鉴别诊断】此病易与其他急性上呼吸道疾病混淆，必须与以下疾病鉴别。1 .急性喉气管支气管炎多见于3岁以内的婴幼儿，常先有轻微咳嗽，随后出现哮吼性干咳、喘鸣
9、、声音嘶哑及吸气性呼吸困难。检查可见鼻腔、咽部和声带粘膜充血，声门下及气管粘膜亦显著充血肿胀，会厌及杓状软骨正常。2 .喉白喉常见于儿童，约占白喉的20%,起病较缓慢，全身中毒症状较重，常有“空空”声咳嗽，进行性呼吸困难，声嘶或失声。白喉杆菌外毒素可致上皮坏死，白细胞浸润，渗出的大量纤维蛋白和细菌一起在咽喉部形成片状灰白色白膜，不易擦去，强行剥离易出血。颈部淋巴结有时肿大，重者呈“牛颈”状。咽喉部拭子涂片及培养可找到白喉杆菌。3 .会厌囊肿发病缓慢，无全身症状。检查会厌无炎症或水肿表现，多见于会厌舌面。会厌囊肿合并感染时，局部有脓囊肿表现，宜切开排脓治疗。【治疗】成人急性会厌炎较危险，可迅速发
10、生致命性呼吸道梗阻。欧美国家均将急性会厌炎病人安置在监护病房内观察和治疗，必要时行气管切开或气管插管，后者应取半坐位。治疗以抗感染及保持呼吸道通畅为原则。门诊检查应首先注意会厌红肿程度、声门大小和呼吸困难程度等。重者应急诊收入住院治疗,床旁备置气管切开包。1 .控制感染(1)足量使用强有力抗生素和糖皮质激素：因其致病菌常为B型嗜血流感杆菌、葡萄球菌、链球菌等，故首选头抱类抗生素。地塞米松肌注或静脉注射,剂量可达0.3mg/(kgd)o(2)局部用药：局部用药的目的是保持气道湿润、稀化痰液及消炎。常用的药物组合有：庆大霉素16万单位，地塞米松5mg,Q-糜蛋白酶5mg；卡那霉素1g,醋酸可的松2
11、5mg,麻黄碱40mg。可采用以上两者的一种组合加蒸偏水至IOm1,用喷雾器喷入咽喉部或氧气、超声雾化吸入，每日46次。(3)切开排脓：如会厌舌面脓肿形成，或脓肿虽已破裂仍引流不畅时，可在吸氧，保持气道通畅(如喉插管、气管切开)下，用喉刀将脓肿壁切开，并迅速吸出脓液,避免流入声门下。如估计脓液很多，可先用空针抽吸出大部分再切开。体位多采用仰卧垂头位，肩下垫一枕垫，或由助手抱头。感染病灶尚未局限时，不可过早切开，以免炎症扩散。不能合作者应用全麻，成人可用表面麻醉。2 .保持呼吸道通畅建立人工气道(环甲膜切开、气管切开或气管插管)是保证病人呼吸道通畅的重要方法，应针对不同病人选择不同方法。有下述情
12、况者,应考虑行气管切开术：(1)起病急骤，进展迅速，且有度以上吸气性呼吸困难者。(2)病情严重，咽喉部分泌物多，有吞咽功能障碍者。(3)会厌或杓状软骨处粘膜高度充血肿胀，经抗炎给氧等治疗，病情未见好转者。(4)年老体弱、咳嗽功能差者。出现烦躁不安、发纳、三凹征、肺呼吸音消失，发生昏厥、休克等严重并发症者应立即进行紧急气管切开术。实施气管切开术时，注意头部不宜过于后仰，否则可加重呼吸困难或发生窒息。因会厌高度肿胀，不易插管。进行气管切开也有一定危险，在有限的时间内也须做好充分准备。环甲膜位置表浅而固定，界限清楚，对于严重呼吸困难高龄的喉下垂,颈短肥胖，并有较重的全身性疾病的病人,选用环甲膜切开具
13、有快速、反应轻等优点。GonZaIeZ(1986)建议将急性会厌炎分为4级，作为拔管的参考：0级会厌正常，软骨标志清晰，声带可见；I级会厌轻度水肿，充血消失，或有充血而水肿消退，软骨边缘清晰，可看清声带；II级会厌充血水肿，勉强能看到声带；In级会厌充血水肿明显，软骨的正常标志消失，看不到声带。计算机辅助的电视纤维喉镜有助于更准确地分级。3 .其他保持水电解质酸碱平衡，注意口腔卫生，防止继发感染，鼓励进流汁饮食，补充营养。二、急性变态反应性会厌炎【病因与发病机制】急性变态反应性会厌炎(acutealIergicepiglottitis)属I型变态反应，当抗原进入机体后，产生相应的IgE抗体，再
14、次接触相同的抗原时，发生肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒，释放大量血管活性物质，引起血管扩张，通透性增加。抗原多为药物、血清、生物制品或食物。药物中以青霉素最多见，阿司匹林、碘或其他药物次之；食物中以虾、蟹或其他海鲜多见，个别人对其他食物亦有过敏。多发生于成年人，常反复发作。【病理】会厌、杓会厌裳，甚至杓状软骨等处的粘膜及粘膜下组织均高度水肿，有时呈水泡状，粘膜苍白增厚，甚至增厚达正常的67倍。活体组织检查可见粘膜水肿、增厚，嗜酸性粒细胞浸润，其基底膜破坏，嗜碱粒细胞和肥大细胞增多。【症状】发病急，常在用药0.5h或进食23h内发病，进展快。主要症状是喉咽部堵塞感和说话含混不清，但声音无改变。无畏寒发
15、热、呼吸困难，亦无疼痛或压痛，全身检查多正常。间接喉镜、硬喉内镜和纤维声带镜或电子喉镜检查可见会厌明显肿胀。本病虽然症状不很明显，但危险性很大，有时在咳嗽或深吸气后，甚至病人更换体位时，水肿组织嵌入声门，突然发生窒息，抢救不及时可致死亡。【检查与诊断】检查可见会厌水肿明显，有的成圆球状，颜色苍白，组织疏松。杓会厌裳以及杓状软骨处亦多呈明显水肿肿胀。声带及声门下组织可无改变。实验室检查可见：末梢血或会厌分泌物涂片检查嗜酸性粒细胞增多至37%,其他血细胞均正常；变应原皮内试验多呈阳性。除此，尚应询问有无变态反应性疾病的过去史和家族史。诊断不难，但症状不典型时易漏诊或误诊，为此，列表(3-7T)以鉴别。表3-7-1急性感染性会厌炎与急性变态反应性会厌炎的鉴别诊断病因细菌或病毒感染过敏反应症状喉部疼痛喉部堵塞感舌骨及甲状软骨处有压压痛痛无压痛体温升高正常白细胞总数增多白细胞总数正常或略低实验室检查中性白细胞增多嗜酸性粒细胞增多局部检查会厌红肿会厌水肿治疗抗生素为主糖皮质激素为主积极抗感染治疗，预后较可突然窒息，抢救不及时预后好可致死亡急性感染性会厌炎急性变态反应性会厌炎【治疗】首先进行抗过敏治疗，成人皮下注射0.1%肾上腺素0.10.2ml,同时肌肉注射或静脉滴注氢化可的松IOOmg或地塞米松IOmg,或氟美松5mgo会厌及杓会厌裳水肿非常严重者，应立即在水肿明显处切开13刀
