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1、1例恙虫病合并消化道出血患者的个案护理恙虫病亦称丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体（又称东方立克次体，恙虫病东方体）所致的急性自然疫源性传染病，啮齿类为主要的传染源，恙蛾幼虫为传播媒介。自2008年在阜阳地区出现流行以来，合并多个系统损害的病例较多见，合并消化道出血的病例报道较少，王晟报告500例中仅有1例消化道出血。本科最近收治1例恙虫病合并消化道出血的患者，经积极的治疗和护理后，患者恢复良好，现将护理体会报道如下。1病例介绍患者，女，77岁，农民。主诉因“发热3d,便血半天”于2019年10月24日15：03入院，患者3d前无明显诱因下出现发热，伴头部昏沉感，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无打喷嚏
2、、流鼻涕，至当地医院就诊。半天前出现上腹部不适，解10余次稀便，具体颜色、量不详。患者入院前最后一次解暗红色稀便约200m1,伴胸闷、出汗，恶心呕吐1次，为胃内容物，无呕血。既往有关节炎病史，口服止疼药（具体不详），否认“高血压、心脏病、糖尿病、肝炎、结核”病史。急诊拟“消化道出血”收住本科。体检：T36.6,P60次min,R13次min,BP136/79InmHg。神志清,精神差，贫血貌，右腹股沟处见2枚黄豆大小焦痂，全身无淋巴结肿大，心率60次min,律齐，无杂音，腹部平坦柔软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查，血常规示：白细胞18.58X109
3、/L,中性粒细胞百分比91.4%,淋巴细胞百分比3.90%,嗜酸性粒细胞百分比0%,中性粒细胞16.98X109/L,淋巴细胞0.72X109/L,嗜酸性粒细胞OXlO9/L,血小板45X109/L,超敏C反应蛋白5.00mgL,C反应蛋白69.20mgLo凝血功能：凝血酶原时间15.1s,部分凝血活酶时间45.20s。总蛋白48.4gL,白蛋白26.9gL,谷丙转氨酶86uL,谷草转氨酶241uL,丫谷氨酰转肽酶87uL,尿素7.3mmolL,尿酸138molL,葡萄糖6.45mmol/Lo红细胞3.3X1012/L,血红蛋白100gL,大便隐血（+）。心脏超声：主动脉瓣退行性变伴轻度关闭不
4、全，轻度二尖瓣、三尖瓣关闭不全，左室舒张功能减退。腹部彩超：脂肪肝、脾脓肿。胸部CT示：双侧胸腔积液，双侧肺膨胀不全。入院后给予吸氧、心电监护、生长抑素持续泵入，抗感染、抑酸护胃、补液，营养支持等治疗。10月25日接危急值：肌钙蛋白I0432ngL,B型钠尿肽前体(PRO-BNP)1840.0pg/ml。患者于10月25日和26日分别解暗红色糊状大便50g、80g.10月27日一29日，患者发热，体温波动在37.9390之间；10月28日请普外科、心内科会诊，予头抱地嗪及奥硝唾联合抗感染治疗，效果差。10月29日感染科会诊考虑恙虫病，予阿奇霉素加左氧氟沙星联合抗感染，辅以抑酸护胃、营养心肌、保
5、肝降酶、补充白蛋白、营养支持等治疗。10月30日患者症状明显好转，体温恢复正常，解黄褐色软便1次。11月5日复查血红蛋白112gL,红细胞3.78X1012/L,血小板265109L,超敏C反应蛋白35mgL,C-反应蛋白5.0mgL,总蛋白65.9gL,谷丙转氨酶26uL,谷草转氨酶43uL,Y谷氨酰转肽酶121uL,尿素3.3mmolL,双下肢水肿消退。予停生长抑素、耐信泵入，改为醋酸奥曲肽InIg皮下注射Q8h。建议患者完善胃肠镜检查，明确出血原因，患者及家属拒绝。11月7日患者一般情况良好，要求出院。2护理体会2.1一般护理2.1.1休息与活动急性期尤其是高热伴有心、肺、肝、脾、肾等脏
6、器功能受损时，指导患者绝对卧床休息。康复期指导患者逐渐增加活动量，循序渐进，以不感到疲劳为宜。2.1.2饮食护理一般予高热量、高蛋白、富含维生素、软烂易消化饮食。为防止急性期胃黏膜出血，应忌食生冷、辛辣刺激及高温食物，少量多餐，进流质或半流质食物。发热期多饮水，肾功能受损时给予低盐、优质低蛋白饮食。2.2护理重点2.2.1消化道出血的观察与护理密切监测患者的体温、脉搏、呼吸和血压变化，患者精神和意识状态，呕血、黑便的量、性质、次数及伴随症状，观察皮肤、甲床、肢端色泽、皮温及静脉充盈情况，准确记录24h出入量，尤其是尿量。及时清除血迹，保持病房空气新鲜，避免恶性刺激。遵医嘱予输注悬浮少白细胞红细
7、胞，观察有无输血反应，做好内镜下止血术前准备工作。关心体贴、安抚患者，减轻患者的焦虑情绪。2.2.2高热的观察与护理注意观察患者的热型，有无畏寒、乏力、食欲下降、头晕头痛、全身肌肉酸痛等伴随症状。每4小时测量1次体温并记录，体温超过38.5时给予温水擦浴，必要时遵医嘱给予药物降温，观察效果并记录。及时更换汗湿的衣服、被服，保持皮肤清洁、干燥。指导患者进清淡、易消化、无刺激的食物，少量多次饮水。患者出现大量出汗、面色苍白、心率增快、血压下降等虚脱症状时，及时遵医嘱予补充水分及电解质。2.2.3焦痂的观察与护理注意观察患者的焦痂分布、外观、大小、形状，是否继发感染及消长情况。保持焦痂部位皮肤清洁、
8、干燥，指导患者勿强行撕脱痂皮，修剪指甲，勿抓挠局部皮肤。指导患者着宽松的棉质睡衣，用3840温水清洗，禁用碱性肥皂及沐浴露清洗皮肤。必要时遵医嘱予复方炉甘石洗剂涂擦患处。出现感染者可用75%乙醇涂擦溃疡周围皮肤，用生理盐水涂擦溃疡面，然后用庆大霉素注射液湿敷创面，每日2次，直至创面痊愈。2.3护理难点2.3.1胸腔积液的观察与护理注意观察患者的呼吸频率、节律、深度。观察有无咳嗽咳痰、胸闷气促。呼吸困难者取半卧位休息，予氧气吸入。咳嗽咳痰者注意观察痰液的量、颜色、性状。注意监测血氧饱和度的变化，指导患者根据气温变化增减衣物，避免受凉感冒。胸腔积液量较多引起呼吸困难者，协助医生行胸腔穿刺置管引流术
9、，注意观察并记录胸腔引流液的量、颜色、性质，妥善固定引流管，保持引流管在位通畅，严格无菌操作。2.3.2心功能受损的观察与护理本例患者的危急值示肌钙蛋白I0432ngL,B型钠尿肽前体(PRO-BNP)1840.0pgml,表明患者心功能已受到影响。协助患者取半卧位休息，吸氧，减少心肌耗氧量，减轻心脏负荷。观察心电监护仪上患者的心电图动态变化情况，关注上述危急值的动态变化情况。合理安排输液顺序，严格控制输液滴速203O滴min,注意尿量变化。2.4用药护理阿奇霉素治疗本病效果佳，阿奇霉素是大环内酯类抗生素，与细菌核糖体的50s亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成而发挥杀菌作用。该药物主要不良反应是胃
10、肠道反应（恶心、呕吐，腹部不适、腹泻、食欲不振等），静脉炎。应根据药品说明书规范合理用药，阿奇霉素溶媒为5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液,浓度一般为L02.0gL,滴注速度应控制在4059滴/min,有注射部位疼痛等不适的患者减慢滴注速度，将滴速控制在2040滴min,如静脉滴速过快易刺激静脉内膜引起疼痛，如发现药物外渗则要及时拔针，用50%硫酸镁湿敷并抬高患肢，24h内禁止热敷。2.5健康教育恙虫病是自然疫源性疾病，有明显的季节性，6月一10月是流行的高峰。护理人员首先要做好疾病知识宣教；认真做好室内外清洁卫生，做好灭鼠工作；田间劳作时穿长衣长裤，可在外露皮肤上喷洒防虫剂；外出郊游、野营时尽量避免直接坐卧于草地上；勤洗勤晒被褥；加强锻炼，增强体质。3结论恙虫病是立克次体以恙蛾幼虫为媒介叮咬人体引起的急性自然疫源性传染病，以高热、立克次体毒血症、皮肤焦痂及溃疡、皮疹和附近淋巴结肿大为主要表现,常合并多系统损害，临床表现复杂多样，临床医生特别是基层医院临床医生应提高对恙虫病的流行状况及临床特点的认识，遇到皮肤有焦痂、溃疡等特征性表现，存在多器官损害，高热且经过头胞类抗生素治疗无效的患者，应高度怀疑恙虫病的诊断。护理人员在护理过程中要密切观察患者的病情变化，采取有针对性地护理措施，减少并发症的发生。
