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1、1例晚期喉癌行皮瓣修复术后病人的护理难点及对策案例介绍病人苟某某，男，57岁，因“声嘶8+年，全喉切除术后1+年，颈前包块3+月”入院。病人自述既往8年之内先后接受过5次经口喉部手术（具体名称不详）。1+年前声嘶加重，伴吞咽梗阻、气紧、咳嗽，行全喉切除术+气管造痿术，术后未行放、化疗。入院诊断：喉癌术后复发。查体：体温36.5匕，心率76次/分钟,呼吸20次/分钟,血压11872mmHgo病人精神状况较好，消瘦，气管造痿口通畅，颈部正中可见不规则包块，呈桑棋样,红肿有触痛，上至须下水平，下至造瘦口上方，外侧至胸锁乳突肌内侧。完善术前检查后，在全麻下行气管肿瘤切除术+食管肿瘤切除术+下咽癌切除术
2、+甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术+双侧颌下腺切除术+左颈内静脉结扎术+右颈内静脉修补术+右大腿游离皮瓣切取移植术。术后第1天，病人头颈部肿胀，舌体外露，颈部各引流管固定通畅，皮瓣左侧远端稍淤血，皮温可，切口少量渗血，遵医嘱予以双静脉通道输入晶体、胶体补充血容量，予以红外线局部照射并轻微按摩皮瓣。术后第2天，病人颈部皮瓣左侧远端淤血加重，占据皮瓣近一半，皮温稍低，切口渗出暗红色血性液体，考虑皮瓣淤血、静脉回流障碍，遵医嘱予以皮下注射速碧林，医生予以颈部左侧切口缝线拆除3针、肝素水穿刺注射人皮瓣，适时皮瓣按摩，流出暗红色淤血后皮瓣淤血减轻,颜色较之前红润。术后第3天，皮瓣左侧远端淤血较前改善
3、，皮温可，切口少量渗血，遵医嘱继续红外线照射并轻微按摩皮瓣,抗凝及抗感染治疗。术后第8天，病人皮瓣色发黑，淤血明显,按压见皮瓣双侧边缘脓液溢出，皮瓣上方可见分泌物溢出，考虑为皮瓣坏死、咽痿。清理皮瓣周围脓性分泌物，剪除坏死皮瓣组织，于皮瓣两侧填塞引流条，艾力克彻底消毒创面，取干净敷料覆盖，继续加强抗感染、补液等治疗。在术后救治过程中，病人精神差，心情沮丧，家属情绪起伏大，对病人的康复治疗丧失了信心，放弃后续手术治疗，自动出院。护理重点重点1皮瓣的观察及护理护理措施：1 .皮瓣颜色的观察。正常皮瓣皮肤颜色为淡红色，色泽红润。若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足，有栓塞或痉挛；若皮肤颜色大片或整
4、片变深，应考虑静脉回流受阻，随着淤血加重,皮瓣继而变为红紫或黑紫。发现异常情况应及时报告医生进行相应的处理。2 .皮瓣温度的监测。术后每小时测皮瓣皮温一次，并与健侧对比。一般移植皮瓣温度与健侧皮温相差0.52.(TC,若低于正常皮温2.0(,提示将发生血液循环障碍。如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示有感染可能。3 .判断皮瓣的肿胀程度。可根据皮纹来判断皮瓣肿胀程度,正常情况下，皮瓣饱满且富有弹性，可见皮纹。若张力过高，则皮瓣皮纹消失，色泽青紫，肿胀发亮甚至皮下出现水疱。发现皮瓣肿胀，应告知医生并协助其查看敷料包扎是否过紧、皮瓣下是否有血肿压迫，可间断拆除缝线，清除
5、积血和血肿。4 .注意保护皮瓣。(1)移植的皮瓣常用多层纱布覆盖，以防受外界温度影响。(2)必要时遵医嘱给予红外线烤灯照射，35次/天，1520分钟/次，46天后逐渐减为23次/天，1520分钟/次，持续710天。(3)注意烤灯距离皮瓣以3045Cm为宜，避免太近导致烫伤，太远导致热量不足影响照射效果。(4)因病人手术部位在颈部，灯光会直接刺激眼睛，照射时可用厚毛巾遮挡脸部及眼睛，避免灯光直接照射眼睛引起病人不适。5 .遵医嘱按摩局部皮瓣，以促进局部血液循环及引流。6 .遵医嘱按时使用抗感染、抗血栓、抗痉挛及扩血管药物。用药期间注意观察皮瓣渗血渗液情况，发现异常及时通知医生处理。7 .观察供皮
6、区伤口敷料有无渗血渗液、肿胀情况，适当抬高供皮区肢体，避免受压。若敷料渗血明显，伴有异味、疼痛，应及时拆除敷料，检查伤口，协助医生换药。重点2伤口的观察及护理护理措施：1.密切观察病人伤口渗出液的颜色、性状及量，保持伤口敷料清洁干燥。如有明显渗液、异味，及时通知医生处理。8 .协助医生及时清除坏死皮瓣组织，选用合适的敷料，保持伤口长期湿润，促进肉芽组织的生长。9 .遵医嘱及时、有效地输入抗生素，严格执行无菌技术操作,防止交叉感染。10 加强病人营养支持，纠正低蛋白血症，促进伤口愈合。重点3引流管的护理护理措施：1.明确引流管的数量及位置，并做好标识。2 .妥善固定。使用3M弹力胶布固定时采取高
7、举平台法，使用透气胶贴固定时采取形或形固定。用系带将引流器固定于床档，离床活动时用系带将引流器固定在衣服扣眼中，防止牵拉折叠，防止脱出。3 .保持引流管引流通畅。(I)保证引流装置各部分连接紧密，保持负压引流装置的完整、通畅和封闭，防止引流管受压、扭曲、成角、反折、堵塞、漏气等。(2)定时挤压引流管，一手固定并捏闭引流管上端，另一只手放在其下端由近心端向远心端挤捏引流管，然后双手同时放开，反复多次，防止堵管发生。(3)一旦发生堵管，应立即告知医生调整引流管位置，或协助医生用少量生理盐水冲洗引流管。如引流管漏气，也应立即告知医生。4 .观察引流液颜色、性状及量。(1)正常情况下，24小时内引流出
8、较鲜红的血性液体，随后渗出液的颜色会逐渐由深变浅，由浓变淡，由深红色变为浅红色或橙红色，后逐渐变为黄色浆性液体。如出现暗红色液体，为术后的陈旧性出血。(2)引流液太少应注意是否存在位置不当、弯曲、折叠、堵塞，可以改变位置或冲洗引流管以解除堵塞。引流液量过多，且呈鲜红色(血性)或是12小时引流液量大于250mL,提示活动性出血，应及时告知医生对症处理，必要时进行再次手术、输血、输液或应用止血药物。5 .观察引流管处局部切口有无渗血渗液、皮肤有无红肿及触痛。重点4口腔护理护理措施：1 .常规予以漱口液或生理盐水棉签行口腔护理，保持口腔清洁，改善病人的舒适度，预防口腔感染。2 .病人舌体外露部分，予
9、以生理盐水湿纱布覆盖，适时浸湿。3 .病人张口受限时采取口腔冲洗法。由两名护士配合完成，先将气管套管气囊充气足够，吸净病人气管套管内及口腔内分泌物；将病人床头抬高30,头偏向一侧；一名护士用注射器（除去针头）抽取漱口液缓慢冲洗病人口腔各部，另一名护士拿吸痰管在口腔低处做同步负压吸引；同法行对侧口腔冲洗，直至吸出液澄清为止，最后用石蜡油或唇膏涂唇。冲洗过程中密切观察病人有无呛咳、呕吐、缺氧等情况，发现异常暂停操作，进行对症处理。重点5健康宣教1 .术前协助主管医生与病人及家属详细交代病情，告知术后可能出现的并发症、如何应对等，让病人及家属事先有心理准备及对治疗有正确的预期。2 .术后协助主管医生
10、向病人及家属反馈手术情况，嘱咐其积极配合治疗和护理，保持病人情绪稳定，避免发生不良事件。3 .拟计划出院前23天开始给病人及家属逐步行出院健康指导，包括气管切开护理、吸痰法、鼻饲法、雾化吸人法、伤口换药法等自护技能，指导正确选择饮食、活动与休息，讲解院外继续治疗的必要性，必要时复诊等。4 .采取共情的方法理解关心病人及家属，安抚其情绪，对提出的疑问予以及时解答，提供适时帮助等。护理经验与启示目前，随着显微外科的发展，游离皮瓣移植成为头颈部肿瘤术后缺损修复的一种新方法。游离皮瓣移植可一次完成大面积缺损的修复，扩大了手术适应证，为广泛切除肿瘤解决了后顾之忧。加上游离皮瓣血供好，色泽协调，收缩小，可
11、用于血供差的受区，能耐受术后放、化疗，游离皮瓣移植为头颈部肿瘤术后实行综合治疗、提高生存率及生存质量创造了有利条件。皮瓣移植术后常见的并发症有感染、皮瓣坏死、痿管形成、伤口裂开等，特别是皮瓣移植术后48小时内易发生血管危象。因此，术后应密切观察移植皮瓣的皮肤颜色、肿胀程度，定时测量皮温，掌握检查毛细血管反应的方法，积极进行抗感染、抗凝、抗痉李及扩血管药物治疗。检查毛细血管反应的方法：可用一根玻璃棒或一个空心注射器压迫皮肤，使皮肤变苍白后移去检查用的玻璃棒或注射器，苍白的皮肤即转为红色，这段时间即为毛细血管充盈时间，正常为12秒。若少于12秒，则提示充盈过快，要注意静脉淤血；若回血很慢，时间达5秒以上或无反应，可能是血运中断。在临床工作中，皮瓣移植成活与否受诸多因素的影响，如病人供皮区皮瓣血管与受皮区血管是否匹配，血管吻合技术，病人既往手术史，放、化疗史，营养状况，基础疾病等。术前应充分评估供皮区皮瓣的情况，做好备皮护理，采用带有肥皂液的备皮包刮尽供皮区域的毛发，清洁干净，切勿刮伤皮肤。在诊疗护理过程中，协助医生术前充分与病人及家属做好沟通，使病人及家属充分了解手术方案，并知晓手术后可能发生的并发症，让病人及家属事先有心理准备，积极配合治疗护理，避免医疗纠纷的发生。
