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1、2023内镜逆行胰胆管造影术困难胆管插管方式的研究进展【提要】成功选择性胆管插管是进行内镜逆行胰胆管造影术的关键，如何有效提高困难胆管插管成功率并降低术后胰腺炎发生率是目前医学讨论热点。本文总结不同内镜逆行胰胆管造影术插管方式，为困难胆管插管方式选择提供参考。【关键词】胰胆管造影术，内窥镜逆行；困难胆管插管；术后胰腺炎内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是用于诊断和治疗胆胰疾病的首选方式1L成功的ERCP需要进行胆总管和（或）主胰管的深部插管，但有高达10%的插管失败率21最新的欧洲胃肠内镜协会（ESGE）指南推荐将困难胆管插管定义为有以下任一项：超过5次尝试经乳头插管；直视下尝试插管时间超过5m
2、in;一次以上的意外胰腺插管或造影（5-5-2定义）3oERCP术后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis,PEP）被定义为ERCP术后出现新发或加重腹痛，术后24h血淀粉酶或脂肪酶升高至正常值3倍，需要住院或延长住院时间4o本文总结了标准造影剂辅助插管失败后的多种困难胆管插管方式。一、括约肌预切开术括约肌预切开术通常用于困难胆管插管时的补救或壶腹周围憩室需切开黏膜暴露胆道以提高插管成功率。既往认为括约肌切开术是PEP的独立危险因素5o但在括约肌切开前患者通常经历过反复插管，导致十二指肠乳头水肿，因此PEP的发生率增加6o减少插管次数后，使用括约肌预切开术的患者PEP的发生率降低7
3、o1 .经胰胆管括约肌预切开术(TPBS):TPBS包括经胰管扩约肌切开术(transpancreaticsphincterotomy,TPS)和胆管扩约肌切开术,第1根导丝意外插入胰管后，于胆管11-12点钟方向位置切开胰管和胆总管之间的隔膜，以暴露胆管孔，用第2根导丝瞄准胆管的方向进行插管，如果暴露仍不满意可进一步倾斜切割胆总管暴露胆管管腔。多项随机对照研究(randomizedcontrolledtrial,RCT)证实TPBS插管成功率显著优于双导丝辅助插管技术(double-guidewiretechnique,DGW)8-90循证医学证实TPS是目前胆管困难插管常见补救措施中插管成
4、功率最高的方式,并且能显著降低PEP的发生率10-11oFacciorusso等10研究TPSx早期针刀扩约肌切开、晚期针刀扩约肌切开、导丝辅助技术、预防性胰腺支架置入、标准插管6种插管方式的网状Meta分析，TPS插管成功率的累积排序曲线下面积(SUrfaCeunderthecumulativerankingcurve,SUCRA)最大表明成功率最高,TPS降低PEP发生率效果仅次于早期针刀扩约肌切开。由于扩约肌切开的有创性及需要有经验的内镜医师完成，在困难插管中导丝意外进入胰管且DGW失败后，内镜医师可选用TPBS进行胆管插管。ESGE指南推荐小直径乳头患者在导丝误插入胰管后采用TPBS插
5、管,同时预防性置入胰腺支架以减少PEP,除非存在胆道梗阻或Oddi扩约肌功能不全，否则行TPS同时不常规进行胆管扩约肌预切开术3o2 .针刀括约肌预切开术(needle-knifesphincterotomy,NKS):使用针刀从胆管切口的孔上缘开始向上或向下对黏膜进行逐步切开，直到看到下面的胆道括约肌。最新的循证医学证实早期针刀括约肌切开术降低PEP发生率的SUCRA值最大，插管成功率仅次于TPS10L目前对于括约肌切开的时机在进一步探索。早期NKS是指若导丝进入主胰管，将其撤回并2次重新尝试胆总管插管，失败后使用针刀切开括约肌；直接NKS是当导丝进入主胰管后即进行针刀切开括约肌。Mahar
6、shi等12比较插管成功率63.1%比92.7%,P=0.001术后胰腺炎发生率5.2%比0.67%,P=0.04X术后高淀粉酶血症发生率(12.5%比2.6%,P=0.01插管时间(13.82.2)min比(7.21.7)min,P=0.001,直接针刀切开组均显著低于早期针刀切开术，对于凸起型十二指肠乳头，直接NKS插管成功率高达100%。针刀预切分离过程中需要稳定控制针刀长度、针刀方向、切口深度、适当电流以减少出血、穿孔等并发症，尽管缺少对于NKS的安全性研究，专家们普遍认为NKS是一项高危操作，需要标准插管成功率80%以上的经验丰富内镜医师完成。3 .针刀瘦管预切开术(needle-k
7、nifefistulotomy,NKF):NKF为使用针刀缓慢切开乳头顶部黏膜，然后向上或向下切开，直到看到胆道括约肌。该技术避免胰腺孔的热损伤，从理论上讲可降低PEP的风险。多项研究证实屡管预切开术与标准插管方式相比具有较高的插管成功率和较短的插管时间13-14o一项Meta分析证实NKF与标准插管方式相比，能够降低PEP风险但是研究中仅纳入4项ReT研究结论证据级别较彳应151有回顾性研究比较了3种不同预切开方式TPBS、NKSxNKF的插管成功率，其差异无统计学意义，而NKF(2.6%)较TPBS(22.4%).NKS的PEP发生率(20.9%)显著降低16oLee等17进行的一项RCT
8、证实NKF的插管成功率、插管时间均优于绝缘针尖的NKS,PEP发生率(2.5%)较扩约肌预切开术(4.2%)低，但是差异无统计学意义。二、胰腺导丝辅助技术PGW包括留置意外进入主胰管中的导丝，然后注射造影剂进行单导丝插管(single-guidewiretechnique,SGW)或DGWoDGW是首先使用1根导丝进行深度胰管插管，从而拉直胆总管，进入胰管的原始导丝保留在原位帮助定向，使用第2根导丝进行胆总管插管。有研究比较SGW与DGW技术发现胆道插管的成功率和PEP发生率差异无统计学意义18JoLaquiere等19最新的一项RCT研究证实IOmin内DGW的胆管插管成功率(84%)显著高
9、于重复单导丝插管(repeatedsingle-guidewiretechnique,RSG)50%的插管成功率，并且DGW显著缩短到达胆总管平均时间(6.0min比10.4min,P=0.002),但不考虑时间限制时两者的插管成功率差异无统计学意义。ERCP意外插入胰管时有发生，为避免导丝来回刺激胰管允许导丝短暂停留而采用DGW方式提高插管成功率,并且DGW减少扩约肌切开的出血、穿孔风险，适用于绝大多数的ERCP医师。因此，ESGE对于插管误入胰管的患者,首先推荐DGW插管30三、预防性胰腺支架胰腺支架辅助导丝插管的方式是导丝意外进到胰管，并在胰管总长度的一半留置5cm长的5-Fr胰腺支架，
10、再使用导丝尝试胆道插管。Eminler等20一项RCT表明胰腺支架辅助导丝插管成功率低于DGW(54%比90%),PEP发生率为3.5%9.7%,多为操作中反复插管、造影剂或导管刺激胰管、扩约肌预切开、乳头球囊扩张所致21-22o大量循证医学表明预防性置入胰腺支架可有效预防PEP23-25oDubravcsik等26纳入21项RCT,经网状Meta分析比较PPS与非苗体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDS)的疗效,证实PPS能显著降低中危、高危患者PEP的发生率,且优于NSAIDSoESGE指南强烈建议在导丝意外进入胰管、胰管造影、双导丝插
11、管时预防性放置胰腺支架以减少PEP发生，推荐使用仅十二指肠侧有突缘或单猪尾短5-Fr胰腺支架，510d内评估支架是否排出，留滞支架用内镜取出4o四、重复ERCP长时间或反复的插管、切开刀的热效应均会使乳头水肿导致胆总管狭窄，降低插管成功率，并且反复操作加重出血、术后胰腺炎风险。对于尝试多种方式插管失败的患者，待乳头水肿消退后再行ERCP,能提高插管成功率27o重复ERCP的间隔时间需要进一步研究，间隔时间过短乳头水肿未消退再次插管成功率低，间隔时间过长，延迟胆道引流可加重胆管梗阻。有研究报道重复ERCP的最佳时机为扩约肌预切开术后27d19,28oColan+lernandez等29发现首次插
12、管失败4d后重复ERCP成功率更高(79%比44%),且并发症发生率明显降低(4.2%比11.8%X五、EUS引导会师术尽管使用扩约肌预切开术和导丝引导插管等多种方式，仍有部分患者不能实现插管成功，特别是存在乳头肿瘤浸润或壶腹周围憩室时。2004年MaIlery等30首次报道EUS-RVoEUS引导下细针穿刺抽吸术(fine-needleaspiration,FNA)从胃或十二指肠进入肝内或肝外胆管，穿刺部位选择十二指肠降部能提高插管成功率，细针推进导丝从胆道系统经壶腹部或手术吻合进入小肠,随后更换十二指肠镜与EUS放置的导丝会师完成胆道插管31-32oIwashita等32开展的一项多中心前
13、瞻性研究表明EUS-RV成功率为80%(16/20),2例患者出现轻型PEPJ例患者出现肝血肿。最新的Meta分析纳入了342例行EUS-RV的患者，EUS-RV总体插管成功率为86.1%33LEUS-RV操作难度大，使用超声内镜穿刺进入管腔较窄的胆管具有挑战性，同时刚性长针和胆管腔的有限空间使得导丝在胆管内的方向控制和推进较为困难。因此推荐擅长EUS的ERCP内镜医师在困难胆管插管失败时可尝试使用EUS-RVo本文主要介绍扩约肌预切开术、导丝辅助插管、预防性胰腺支架、重复ERCPsEUS-RV等常见插管方式，为解剖结构正常的患者ERCP插管方式提供参考。少数患者因术后解剖变异或肿瘤浸润梗阻无
14、法直接经十二指肠乳头逆行插管，需要经皮胆管会师技术、球囊肠镜辅助或手术辅助等非寻常通路的ERCP插管34-360在标准插管方式失败的困难胆管插管时,若导丝意外进入主胰管，目前首先推荐使用DGW插管，预防性留置胰腺支架能够有效降低PEP发生。有经验的内镜医师使用扩约肌预切开术也能提高插管成功率，TPBS是目前插管成功率最高的方式，针刀切开最能减少PEP发生，但由于操作的有创性，对内镜医师的经验水平要求较高，以及扩约肌切开的时机选择仍在进一步研究。综上，根据患者个体情况，不同经验技术的内镜医师可在困难胆管插管时采用一种或联合多种插管方式以提高ERCP插管成功率和降低PEP的发生率。参考文献1 Ad
15、lerDG,BaronTH,DavilaRE,etal.ASGEguideline:theroleofERCPindiseasesofthebiliarytractandthepancreasJ.GastrointestEndosc,2005,626：1-8.DOI:10.1016/j.gie.2005.04.015.2 TseF,LiuJ1YuanY1etal.Guidewire-assistedcannulationofthecommonbileductforthepreventionofpost-endoscopicretrogradecholangiopancreatography(E
16、RCP)pancreatitisJ.CochraneDatabaseSystRev,2022,3(3)rD009662.DOI:10.1002/14651858.CD009662.pub3.3 TestoniPA,MarianiA,AabakkenL,etal.PapillarycannulationandsphincterotomytechniquesatERCP:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)clinicalguidelineJ.Endoscopy,2016,48(7):657-683.DOI:10.1055s-0042-108641.4 DumonceauJM,KapralC,AabakkenL,etal.ERCP-relatedadver
