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1、2023基于发病机制及病理变化治疗剖宫产瘢痕缺损新术式疗效分析剖宫产切口瘢痕缺损属于剖宫产远期并发症，是剖宫产切口瘢痕处的肌层愈合不良形成的凹陷结构，即剖宫产瘢痕缺损(cesareanscardefect,CSD),亦称剖宫产瘢痕憩室,据报道发生在24%84%的剖宫产术后妇女中。残余子宫肌层(residualmyometrium,RM)厚度3mm的CSD是之后妊娠过程中与子宫破裂相关的最高危险因素。手术治疗是此类子宫瘢痕切口缺损患者的最佳选择。目前，国内外治疗剖宫产瘢痕缺损的手术方式有宫腔镜手术、阴式手术、宫腹腔镜联合切开修复手术等；近年来腹腔镜折叠缝合在有生育要求的CSD患者的治疗中也取得了
2、满意的效果。本文在腹腔镜折叠缝合的基础上进行改进，基于发病机制及病理变化治疗剖宫产瘢痕缺损，采用宫腹腔镜联合准确定位瘢痕缺损部位缺陷肌层，修复重建局部缺陷，并处理异形血管、息肉等继发性改变。手术特点为不再切开原本薄弱的肌层，不在子宫上添新创二共纳入51例剖宫产瘢痕缺损患者，分析术中、术后指标，随访术后症状改善、缺损变化、总体疗效、并发症情况及妊娠情况，评估治疗效果。现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料选取郑州大学第一附属医院2020年1月至2022年12月收治的剖宫产瘢痕缺损患者51例。按新术式教育部科技查新工作站（Z12）:202136000Z120253治疗，手术前记录以下数据：年龄、
3、剖宫产次数、术前阴道流血天数、RM厚度。1.2 纳入标准（1）病例信息真实、完整。（2）剖宫产次数1次。（3）年龄40岁。（4）经期淋漓持续时间超过IOd,经阴道超声显示剖宫产瘢痕缺损处RM厚度3mm,排除了内分泌因素及器质性病变引起的异常子宫出血可能，临床症状及影像学检查等证实符合剖宫产瘢痕缺损临床诊断标准。（5）满足手术指征，无麻醉禁忌证。（6）术前与患者详细沟通，交代剖宫产瘢痕缺损各种治疗及手术方式的利弊，均自愿要求行基于发病机制及病理变化CSD修复术。本手术方案经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理审批号：2021-A30）,且患者和家属签署知情同意书。1.3 手术方法在全麻下，取
4、膀胱截石位，实施手术。手术步骤如下（图12）:置入腹腔镜观察盆腹腔情况，打开子宫膀胱反折腹膜，充分下推膀胱，暴露子宫颈峡部瘢痕部位。通过阴道放置宫腔镜，观察瘢痕缺损的大小，检查缺损中是否有新生血管、息肉和功能性子宫内膜。应用宫腔镜透光试验确定腹腔镜下瘢痕缺损的范围、上下限。为减少宫腔镜水中毒发生风险，在缝合的过程中撤出宫腔镜，用1个0可吸收缝线间断曜合缺损上下极，特别注意瘢痕缺损的两个角。然后收紧缝合线，修复肌层缺陷，缝合后在宫腔镜下进一步检查，瘢痕憩室的体积明显缩小或消失。宫腔镜下对瘢痕缺损内异常增生的血管或功能性子宫内膜进行电凝，切除息肉组织。最后，用2个0可吸收舞线连续缝合腹膜。术后预防
5、性使用抗生素48ho山宫腔使透光指引卜确定微痕缺损”体缘;h.宫腔烧透Jt指引下确定鞭狼缺损&禹绿;，.可吸收线间断缝合修复嫩痕缺损部位缺陷肌层； J连续缝合“膀胱反折腹般:一宫腔设F右间嫩痕缺损内计形Il竹;.宫腔镜卜左网籁痕缺损内计形血管小术前阴式.堆彩超嫩痕缺 报:h.术后阴衣-：维彩时嫩狼缺报复我（以上图片均未百同一患并）图1珏于发病机制及病理变化治疗剖宫产娠箱缺损手术方式a.缝合前小.缝合中S缝合后图2瘢痕缺损缝合过程1.4 手术效果评价指标观察指标及疗效评定：（1）年龄、剖宫产次数、手术用时、术中出血量及住院时间。（2）术后3个月月经干净后门诊复查阴道三维超声，术前、术后超声测量R
6、M厚度。（3）将手术效果分为治愈、有效、无效。治愈指术后经期7d;超声检查显示子宫瘢痕缺损消失或明显缩小；有效为经期较术前缩短2d,但仍超过7d,瘢痕缺损较前缩小；无效指经期较术前缩短2d或无变化，瘢痕缺损较前无缩小。此外，复发指术后前3个月病情有所好转，术后6个月症状又重新出现，超声显示子宫瘢痕缺损仍然存在。症状学总有效率=（治愈例数十有效例数）/总例数Xlo0%。术后瘢痕缺损消失为解剖学有效。（4）随访术后症状改善、缺损变化、总体疗效及妊娠情况，对于确实无法来医院复查的患者，通过电话以及当地医院的彩超来获得数据。1.5 统计学方法应用SPSS21.0统计软件统计分析数据。计量资料以均数土标
7、准差表示，采用t检验，计数资料以百分比(%)表示，采用卡方检验，检验水准为=00502结果2.1 术前指标患者年龄25-36(30.52.2)岁；平均剖宫产次数(1.50.5)次;术前经期持续时间(13.92.5)d;RM厚度(1.80.7)mmo2.2 手术效果所有患者均顺利完成手术，无中转开腹病例，术中无周围器官损伤，术后无感染发生。手术用时60130(97.318.1)min;术中出血量10100(19.816.1)mL;平均住院时间(5.40.7)do术后恢复快，无发热，均顺利出院。经剖宫产瘢痕缺损新手术方式修补术后3个月RM厚度为(6.42.2)mm,较术前差异有统计学意义(P005
8、);术后3个月经期持续时间(7.21.8)1,较术前，且手术前后对比阴道淋漓出血症状明显改善。见表1o表151例患者手术前后剖宫产瘢痕处残余子宫肌层厚度及经期持续时间的对比项目残余子宫肌层厚度(mm)经期持续时间(d)术前1.80.713.92.5术后3个月6.42.27.21.8，值-13.9715.42。值0.050.0523月经恢复情况术后82.4%(42/51)患者治愈，经期恢复正常;13.7%(7/51)患者有效，经期较前缩短；3.9%(2/51)患者无效，术后经期较前无变化。无复发病例。症状学评估手术总有效率为96.1%(49/51)o手术效果满意。2例患者症状无改善，考虑与患者极
9、度后位子宫有关，链合线张力较大，以至术后仍有瘢痕缺损。经后阴道淋漓出血症状改善效果最佳，考虑手术修复了瘢痕缺损，宫腔环境改善，患者临床症状得到缓解。2.4随访术后对51例患者随访,近期无生育要求者20例,有生育要求者31例，截止发稿时共19例患者妊娠,妊娠率达61.3%,其中4例已足月剖宫产分娩，无子宫破裂及产后大出血；5例处于晚孕期；9例处于中孕期；1例妊娠早期胚胎停育流产，因随访时间较短，关于妊娠情况后续仍需继续随访。3讨论目前关于剖宫产瘢痕缺损形成的病因尚不明确，可能与后位子宫、切口位置选择过低、切口转合技术不当、子宫肌层切口与前腹壁过早粘连、感染等因素有关，导致切口处血运障碍、缺氧，胶
10、原蛋白过度表达、肌层愈合不良，进而致切口处瘢痕肌层部分或全部缺失，出现一个凹向浆膜层的瘢痕缺损样凹陷。瘢痕缺损引起异常子宫出血的原因包括：(1)瘢痕缺损的活瓣作用阻碍了经血排出，导致经血在凹陷内聚集。(2)瘢痕缺损影响肌层收缩，导致经血的蓄积。(3)瘢痕缺损内质脆的新生血管、息肉以及瘢痕缺损内外子宫内膜发育不同步导致瘢痕缺损内积血及分泌物形成。无论阴式手术、腹腔镜手术，还是宫腹腔镜联合CSD手术，目前治疗CSD的手术大多是切开瘢痕缺损，将原手术瘢痕清创再缝合，有可能再发愈合不良；2019年中华医学会计划生育学分会提出了腹腔镜下折叠对接健合法，在保留剖宫产术后子宫瘢痕完整性的基础上修复缺损，相比
11、于传统的腹腔镜手术方法，可有效缩短术后避孕时间，同时由于腹腔镜操作不与宫腔相通，降低了围术期感染的风险，尤其适用于部分年龄较大且生育要求迫切的女性。有研究将腹腔镜折叠缝合与切开缝合进行对比，结果显示两种术式均有相同良好的月经恢复效果和术后妊娠率，可见对于有生育要求的患者，折叠缝合可作为切开缝合的替代方案。笔者所在科室就CSD的手术治疗，采用阴式或宫腹腔镜CSD清创修补术、宫腔镜切除瘢痕缺损下缘的修复手术、宫腹腔镜CSD折叠缝合术等；近年来在腹腔镜折叠链合的基础上进行改进，形成了基于发病机制及病理变化治疗剖宫产瘢痕缺损新术式。该术式针对局部肌层的连续性中断及缺损形成的瘢痕缺损，腹腔镜下不再切开瘢
12、痕缺损，而在宫腔镜指引下定位瘢痕缺损的薄弱区，重点修复薄弱区的肌层。针对瘢痕缺损的继发病理变化如子宫内膜继发炎性反应、充血、异形血管、息肉形成等在宫腔镜下进行处理,此手术方式能很好地改善CSD患者阴道不规则流血的症状，对于迫切希望妊娠的高龄患者，明显缩短了术后避孕时间。术中注意缝合时不要穿透子宫内膜，因穿透子宫内膜会增加术后感染概率；宫腔内缝线外露引起的异物排斥反应也会影响切口愈合及妊娠；后位子宫剖宫产术后CSD发生率较前位子宫高，而大部分瘢痕缺损的患者为后位子宫，经过缝合纠正后大部分纠正为前位，减小了子宫下段张力，进而增加了切口处组织愈合能力。51例患者术后瘢痕缺损处肌层的平均厚度较术前增加（4.62.2）mm,且术后阴道淋漓出血症状较前明显缓解，症状学评估手术总有效率为96.0%,瘢痕缺损愈合良好，能承受再次妊娠的需求，术后仅需避孕3个月，半年至2年内的妊娠率达61.3%o手术不仅满足了高龄CSD患者的妊娠需求，也大大提高了有症状的CSD患者的生活质量。（参考文献略）
