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1、2023新生儿择期手术术前禁食原则研究进展摘要术前禁食的概念早在19世纪就被提出，旨在降低患者麻醉后出现反流误吸的风险。迄今暂未有新生儿麻醉诱导后发生反流误吸的病例报道，而新生儿术前禁食时间过长引发的弊端日益受到关注，本文就新生儿择期手术术前禁食原则相关研究进展进行综述，旨在为临床医生提供参考。1946年，Mendelson首次阐述了术前进食与反流误吸的关系；此后，术前禁食概念越发受到医护人员的关注10为充分保证患者有足够时间进行胃排空，避免麻醉诱导后出现反流误吸导致的肺损伤，既往美国麻醉医师协会指南及欧洲麻醉医师协会指南一致要求新生儿择期手术术前常规禁饮清水2h,禁食母乳4h,禁食配方奶6h
2、2z3o而新生儿按需喂养的间隔时间大约为23h4,同时有研究指出限制新生儿禁饮禁食时间过长，可导致低血糖、酮症酸中毒、低血压等不良后果5o2022年，欧洲麻醉和重症协会(EuropeanSocietyofAnaesthesiologyandIntensiveCarezESAIC)建议缩短新生儿术前禁食时间为禁水1h,禁食母乳3h,禁食配方奶4h60本文总结并分析近年相关研究，旨在对目前新生儿择期手术术前禁食的研究进展进行综述。一、新生儿胃排空及其影响因素胃排空依赖于中枢和胃的神经系统及化学反馈系统，此外，代谢需求和血糖水平等在胃排空的神经激素调节中也发挥着作用。既往研究发现，胎儿胃动力和分泌大
3、约开始于孕20周，随后在26周左右开始吞咽羊水，进一步促进胃动力和排空7oBergman等4发现，母乳喂养的足月儿1h胃排空容量为20ml左右，而较大喂养量或较长间隔时间可导致新生儿呕吐、反流或低血糖，故推荐间隔Ih喂养，符合足月儿的喂养模式及睡眠周期；同时，胃容受性扩张在新生儿期发育尚不成熟，这可能是新生儿胃食管反流发生率较高的原因之一8L国内筛查发现，约60%的新生儿合并胃食管反流，早产儿反流发生率高达80%9o而Ewer等10发现无论早产儿还是足月儿，胃排空发生率与胃食管反流测量出的指标无关,与喂养量及喂养类型无关。食管下括约肌及食管运动异常可能是胃食管反流的主要原因。此外，有学者发现与
4、不伴胃食管反流的儿童相比，胃食管反流并未增加患儿发生肺误吸的风险m据报道，无论早产儿或足月儿，喂养食物的渗透压、热量、脂肪含量都可显著影响胃排空速度8;此外，有研究认为胎龄、喂养量、体位等因素也可影响胃排空12,13,14,150尽管RieZZ。等15通过实时胃超声监测早产儿及足月儿进食配方奶后胃排空过程，发现足月与早产儿平均胃排空时间分别为71.8min、83.4min,即台龄越小，胃排空时间越长。然而，Yigit等16认为胃排空速度与胎龄之间没有显著相关性。此外，一项纳入了1457名从新生儿期至成年所有年龄段患者的荟萃分析发现，年龄和胃排空之间没有显著关系17,故胃排空时间与患儿胎龄是否相
5、关有待大样本的多中心研究进一步证实。有学者还发现母乳胃排空速度是配方奶的2倍，可能与母乳内食欲调节激素、乳清蛋白、酪蛋白及脂联素利于胃排空有关18J9o此外，新生儿消化系统疾病可影响胃排空。如新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatalnecrotizingenterocolitis,NEC)为新生儿需行手术治疗的疾病之一，动物研究发现NEC严重程度可影响胃排空速率20而NEC患儿一旦诊断明确，即限制肠内营养或即刻安排急诊手术，故未纳入本文讨论范围。二、新生儿术前禁食时间过长的弊端及现状健康新生儿因大脑/体重比值较大，大脑代谢需要足够的血糖供应，新生儿葡萄糖消耗量约为成人的23倍,故新生儿需要足够
6、的喂养频率维持血糖水平。持续严重的低血糖可能导致惊厥和神经系统发育异常。与较大的儿童或成人相比，新生儿由于缺乏糖原储备，糖异生途径不成熟，以及对低血糖的生酮反应不足，长时间禁食更容易发生低血糖症21,这在既往研究中得到了证实。王玉霞22通过对36名禁食5h左右的择期手术新生儿分析发现,约3%的患儿会发生低血糖，近70%的患儿出现代谢性酸中毒。早在1974年Thomas等23就发现，28%的手术患儿在术前常规禁食禁饮后发生了低血糖，原因多是临床实际工作中无法确定准确的手术时间，为避免由于禁食时间不足导致推迟手术，实际禁食时间往往长于指南推荐时间，如指南推荐儿童术前2h禁饮，实际往往延长至613h
7、24t25L而既往研究已证实，在小于36月龄的儿童中，超过指南建议禁食时间2h以上,可能导致术前不适和伴或不伴低血糖的酮症酸中置5o之后，该团队进一步证实，在小于36月龄择期手术的儿童中，随着禁食时间的延长，酮体浓度和低血压的发生率也明显增高26o禁食期间，胰岛素水平下降，高浓度的游离脂肪酸增加肌肉组织的胰岛素抵抗，同时合并手术应激，都可能会造成患儿电解质紊乱，进而引发脑、肾等多器官受损。目前，已有大量研究证实，胰岛素抵抗导致的术后高血糖会增加患儿术后并发症的发生率、延长住院时间等27,28L此外，低血糖和脱水可能表现为麻醉诱导时的血流动力学不稳定并造成重大伤害。最后,长时间禁食可能导致患儿持
8、续哭闹，大量出汗，容易脱水，不仅增加术前静脉穿刺的难度，同时严重影响患儿家属满意度，更不利于实现预防误吸和保障患儿安全的目标。三、缩短新生儿术前禁食时间面临的挑战随着外科技术的发展，大部分出生缺陷或罹患外科疾病的新生儿手术干预治疗效果良好。术前禁饮清水2h,禁食母乳4h、配方奶6h,已成为绝大多数医疗机构新生儿择期手术术前禁食的操作常规，但这远超过正常新生儿的喂养间隔时间。尽管指南建议新生儿可以在术前2h进食糖水，但在实际工作中，除首台手术外，由于外科医师难以精确预估手术接台时间，往往更倾向于安排较长的禁食时间，但目前未见新生儿术前实际禁食时间的现状调查。麻醉过程中反流误吸也是缩短禁食时间的一
9、个挑战。由于评估误吸风险的非劣效性研究需要的样本量较大，目前缺乏不同禁食时间反流误吸发生率的随机对照试验。对近年监测儿童术前禁食时间和术中反流误吸发生率（样本量30000）的研究汇总发现，反流误吸发生率极低，同时未发现肺误吸致死患儿29,30,31oAnderson等322015年回顾分析了10015名儿童资料发现，术前饮用清饮料并未增加反流误吸的发生率；此后，一项纳入了15个研究机构、12093名儿童的研究发现,麻醉诱导前1h饮清饮料并未增加反流误吸的发生率29L此外,Scrimgeour等33回顾性分析269名幽门狭窄的新生儿的麻醉管理，发现即使未使用预防反流误吸的快诱导麻醉，也无发生反流
10、误吸的患儿。然而，关于新生儿相关研究报道数量仍较少，相应结论仍需进一步研究加以验证。四、新生儿术前禁食时间的新提议及理论依据迄今，部分医护人员为充分评估胃内容物的性质、体积和排空速度，放射性核素法、胃内容物抽吸、MRI和胃超声均有应用，基于胃超声的无创性及便利性，其在临床中的应用最为广泛，为医护人员提供了评估各种进食条件下新生儿胃内容物性质及体积的客观依据。母乳和配方奶是新生儿的主要食物来源，多项研究报道了缩短新生儿禁食时间的临床经验。1996年，McCIure等34通过超声评估22名低体重新生儿胃排空的自身交叉研究发现，同一名患儿进食配方奶和母乳后胃排空时间并无显著差异,均在100min左右
11、;类似结论也被Yigit等16证实，在体重1500g的新生儿中，尽管胃排空时间的个体差异较大，但均在180min以内,且母乳、配方奶的胃排空时间差异并无统计学意义；此后，VanDenDriessche等35进一步研究发现，早产儿进食母乳胃排空时间的中位数为47min,最短仅16min,最长86min;而进食配方奶的患儿胃排空时间中位数为65min,最短27min,最长98minPerrella等36对新生儿胃排空时间进行了探索,首先证实了无创胃超声技术在评估胃排空方面的安全性及有效性，又评估了不同成分的乳制品在新生儿胃排空方面的差异，发现高酪蛋白配方奶比其他配方奶排空更慢,但在3h内均可排空3
12、7o2013年，Perrella等36进一步提出应用胃超声监测早产儿胃容量变化，运用超声记录进食后不同时间胃窦和胃容量的系列图像,包括进食开始前(0%X当进食量占胃容量总体积的50%、75%和100%时，发现配方奶的超声影像回声更强，且奶制品中酪蛋白含量越高，胃排空速度越慢38;Riezzo等15和Staelens等39也得到类似的结果。2017年，Perrella等38通过对40名早产儿进食配方奶胃排空的研究发现，与每2h喂养一次的婴比，每3h喂养一次婴儿有更多的患儿胃已经完全排空，说明大多数进食配方奶的新生儿在3h内可以排空。多位学者先后应用胃超声发现无论早产儿还是足月儿，进食母乳后平均胃
13、排空时间均在2h以内19,34,35,40o而Lee等41基于实时胃超声技术的研究也发现健康足月儿进食配方奶后平均胃排空时间为92.9min(99%CI76.0-109.8min上述研究均证实新生儿胃排空时间短于目前指南推荐的禁食母乳4h、配方奶6ho五、展望在临床工作中，精确把控新生儿术前禁食时间，保障新生儿安全，提高家长满意度，对医护人员是极大的挑战。Dennhardt等26倡议尽量将新生儿手术安排在首台，手术当日凌晨给予患儿配方奶或母乳喂养；在被通知可入手术室时，还可进食含糖饮料；对接台时禁食4h的患儿，医务人员应了解前台手术进程并适时喂养患儿。Newton等31还通过应用质量改进方案，
14、加强患儿家属及医护人员对患儿术前禁食优缺点的宣教,记录患儿入室时禁食时间并根据禁食指南进行改进，最终显著缩短了患儿术前禁食禁水时间，同时提升了患儿及家属满意度。因此，在保证患儿安全及工作效率的前提下，尽量缩短患JL禁食时间、促进快速康复是未来工作的重点。六、小结由于当前新生儿术前禁食原则的弊端日益受到关注，且迄今为止暂未有麻醉诱导后发生反流肺误吸致新生儿死亡的报道，已有指南为加速新生儿康复、改善其远期预后而建议缩短新生儿术前禁食时间。胃超声作为新生儿胃内容物无创快捷的客观评估依据，有望为标准化临床操作流程的建立提供参考，以缩短新生儿术前禁食时间同时减少不良后果，但仍需更多高质量临床研究支持。引用本文引用本文：杨静，崔宇.新生儿择期手术术前禁食原则研究进展J.中华新生儿科杂志(中英文)，2023,38(6):378-381.DOI:10.3760cma.j.issn.2096-2932.2023.06.014.
