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1、2023胆囊良性疾病诊治的研究进展摘要胆囊良性疾病是普外科的常见病，腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊良性疾病的标准治疗方式，随着LC术式的普及和对胆囊疾病认识的加深，有必要对胆囊良性疾病的诊治进展进行再认识。笔者基于胆囊良性疾病诊治专家共识，从提高胆囊良性疾病在胆囊癌发生中的认识、胆道先天性畸形对胆囊良性疾病诊治流程的影响及重视术前检查等方面概以综述胆囊良性疾病的诊治策略。胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊腺肌症、急慢性胆囊炎等胆囊良性疾病是外科常见病，以胆囊切除为主要治疗手段。随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术(gparoscopiccholecystectomy,LC)被外科医师及患者广泛
2、认同，成为外科治疗胆囊良性疾病的常用术式口。随着LC例数的增加以及对胆囊疾病，尤其是对胆囊癌认识的加深，出现了一些有待于临床进一步思考的问题：对胆囊良性疾病患者过多考虑保留胆囊功能而忽略了致癌风险，未能早期切除病变胆囊、阻断癌变风险；术前对胆囊恶变评估不足，尤其当肿瘤突破浆膜层或术中胆囊破裂时，常规LC增加了肿瘤播散的发生风险；术前未能识别伴发的先天性胆管囊肿、胰胆管汇合异常(pancreaticobiliarymaljunction,PBM)等致病因素，此类患者LC术后往往反复发作胆管结石；LC增加医源性胆管损伤(iatrogenicbileductinjury,IBDD的发生风险。基于这些
3、临床问题，本文对胆囊良性疾病的诊治进展作一综述。一、胆囊良性疾病是胆囊癌发生的高危风险因素胆囊癌在我国发病率较高且呈增长趋势，因具有明显的侵袭特征，多数患者发现时已是晚期，丧失根治机会，而药物的疗效又差强人意。因此，胆囊癌患者的整体预后极差,五年生存率低于10%23据报道,70%90%的胆囊癌患者合并胆囊结石，炎症到癌的转化是肿瘤发生机制研究中的一个重要科学问题4。随着研究的深入，胆囊癌炎-癌转化的潜在机制也在被逐步解析5,6。基于此，胆囊结石等良性疾病作为胆囊癌的始动因素受到重视。预防性胆囊切除能有效降低人群胆囊癌的发病率7,8。然而，胆囊切除的相关手术风险及术后消化道功能紊乱等问题限制了这
4、一结论的外推9。目前，胆囊良性疾病的手术指征及手术方式仍存在争议，多项指南/共识对于有症状胆囊结石的手术指征一致,对于无症状胆囊结石是否手术，一直存在争议10/1/2。中华医学会、中国医师协会组织胆道外科专家制定的胆囊良性疾病外科治疗专家共识(2021版)指出，考虑到胆囊结石是胆囊癌的危险因素,将无症状胆囊结石也列为手术指征口。此外,对于大于1cm的胆囊息肉应尽早实施胆囊切除术已被广大医师所熟知。值得注意的是，1cm并不是胆囊息肉恶变的分水岭，共识推荐，应注意区分真性息肉与假性息肉，尤其对于69mm且影像学检杳可测及血流的胆囊息肉也应尽早实施胆囊切除术。2022年出版的美国超声放射医师学会胆囊
5、息肉管理共识也对伴胆囊壁增厚(4mm)的69mm息肉作出手术治疗的推荐13。保胆手术存在争议，该术式被认为既去除了胆囊良性疾病又保留了器官功能，受到了部分医师和患者的欢迎。值得注意的是，保胆手术后仍有一定的结石复发率，患者需接受二次或多次手术14。更为重要的是，保留的胆囊仍是胆囊恶变的高危因素15。胆囊癌的生物学行为极恶，胆囊良性疾病是胆囊癌的危险因素。值得注意的是，患者往往对此缺乏认知，对良性疾病不够重视，尤其对因良性疾病切除整个胆囊器官较为排斥。因此，患者更倾向于选择药物治疗或“保胆取石”治疗，而对他们的潜在风险知之甚少。临床医师及体检中心在健康宣教方面需强调胆囊良性疾病的恶变风险以及胆囊
6、癌极差的预后，以引起患者对胆囊良性疾病短期和长期风险的重视。胆囊良性疾病外科治疗专家共识(2021版)适当扩大了胆囊切除的手术指征，以期实现降低胆囊癌发病率的目标1。二、胆囊恶变的术前鉴别诊断我国胆囊癌的发病率呈增加趋势，因此，外科医师在胆囊疾病的诊疗过程中遭遇胆囊癌的风险也在增加，需提高对胆囊癌的认识，以实现早诊、合理治疗的目标。临床上将初诊为胆囊良性疾病行胆囊切除术，术中或术后经病理诊断为胆囊癌定义为意外胆囊癌(incidentalgallbladdercancer,IGBC)o相较于非IGBCJGBC患者因病灶更小、淋巴结转移率更低等病理特征，不易在术前获得诊断，此类患者的预后大多好于非
7、IGBC16o然而，一些伴有明显局部肿块的进展期胆囊癌也被纳入到IGBC的范畴，这类患者应属误诊。研究显示对Tlb期以上的IGBC可实施二次根治手术，且整体上相比于未再次手术患者，再次手术组有明显的生存获益（52.6个月比13.7个月）17。但对于有肉眼可见残留的肿瘤、淋巴结转移的患者，再次手术获益却并不明显，无肿瘤残留和有明显肿瘤残留患者再次手术的五年生存率分别为75.0%和13.9%178,19.此外，对于术前怀疑恶变的患者首选开腹手术，以减少腹腔镜手术的肿瘤播散风险。对于IGBC患者，初次手术因未考虑肿瘤恶变往往常规选择LC,且术中未遵循肿瘤手术的基本原则，再加之肿瘤侵犯浆膜、术中胆囊破
8、裂等因素，在气腹的作用下大大促进了肿瘤腹膜播散的风险20。即使初次病理诊断为T1N0M0/T2N0M0的早期患者，术中一旦胆囊破损极易出现腹膜转移，再分期已是IVb期，显著影响了患者的预后，需警惕此类医源性因素在胆囊癌播散中的不良影响。因此，有学者提出应摒弃IGBC的概念，术前采用“慢性胆囊炎“胆囊结石“癌变可能”等用语取代IGBC,建立更加规范的胆囊疾病诊治流程，以提高胆囊癌诊断的准确度、改善预后16,21。一项回顾性研究对直接开腹行胆囊癌根治术的74例患者和LC术后行二次根治的32例患者进行对比分析，结果显示，直接根治组的总体生存率（P=0.044井口无复发生存率（P=0.041）均好于二
9、次根治组22。因此，临床中应重视LC术前对胆囊恶变的诊断对于可疑恶变患者主动选择开腹手术，减少气腹对肿瘤播散的潜在风险。在诊断工具上，相比于CT和超声，MRI提供了更为细腻的胆囊和胆管树软组织特征，是评估胆囊恶变的有效初筛工具23。值得注意的是JGBC在急诊手术中的发现率也不低Xundgren等24统计了44429例初诊为胆囊良性疾病行胆囊切除手术的病例，IGBC的总发生率为0.56%其中,在急诊手术队列中的发生率为0.72%,在择期手术队列中的发生率为0.49%,提示我们不能因为胆囊急性炎症或急诊手术而忽略对胆囊恶变的评估。此外，即使术前诊断未见恶变征象，LC术中仍需警惕胆囊恶变，做到完整切
10、除胆囊，使用标本袋取标本,标本离体后切开胆囊观察胆囊黏膜,有怀疑病灶立即行快速病理检查。三、重视胆囊疾病合并胆道先天性畸形胆道先天性畸形，如先天性胆管囊肿、PBM,被认为与一系列胆道疾病的发生相关，如胆道结石、胆道肿瘤等25。因此，当诊断胆囊结石和/或胆管结石时，需考虑胆管囊肿、PBM的可能。内镜超声、磁共振胆胰管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)、内镜逆行胰胆管造影、三维CT重建等检查手段有助于对胆道先天性畸形的诊断，其中MRCP具有无创、无放射暴露等优点，可作为初筛手段26。对于此类患者，如果单行LCz遗漏胆道先天性畸形，因
11、尚未去除致病因素，常会导致胆管结石反复发作，甚至部分患者经历多次取石手术仍未能明确诊断。一项对268例先天性胆管囊肿患者的研究中发现，42例(15.7%)仅实施胆囊切除、胆道探查、胆道探查取石等手术，导致患者接受多次手术或介入治疗27。更为重要的是，目前的研究已证实，胆管囊肿、PBM属癌前病变，与胆道恶性肿瘤发生密切相关，联合切除肝内外病变胆道是预防胆道肿瘤的有效措施25在上述胆管囊肿非合理治疗队列中,有46例(17.1%)发生了胆管囊肿癌变。Todani分型是国际通用的胆管囊肿分型系统。徐畅等28针对TodaniIc型胆管囊肿与胆总管代偿性扩张不易区分的问题，利用MRCP技术收集了3组胆道疾
12、病患者（Ic型胆总管囊肿组，胆总管下端梗阻组,单纯胆囊结石或息肉组）的胆总管及左右肝管直径的定量数据,通过肝外胆管与肝内胆管间内径的跨度变化及PBM,鉴别了临床中容易漏诊的胆管囊肿亚型。胆道先天性畸形因发病率低、症状隐匿，容易被忽视。因此，提高对这一疾病的认识才能给予合理的治疗，避免继发不良后果27,29。四、术前MRCP在预防IBDl中的作用随着LC手术例数的增加，IBDI的发生率呈增高趋势，其中，胆道解剖变异（如：副肝管、右肝管低位汇合、胆囊管汇合于右肝管等）是IBDl发生的危险因素29,30,31,32。外科医师习惯于通过术中紧贴胆囊颈部切断胆囊管来避免副损伤却忽略了术前MRCP影像评估
13、、识别胆道变异的重要性。值得注意的是，IBDI往往会导致严重的并发症，如反复胆管感染、胆管狭窄、肝内胆管结石，患者需经历多次手术，可继发门静脉高压及胆汁性肝硬化，严重者甚至需要肝移植或直接导致死亡33。考虑到IBDI的严重后果，笔者认为,术前MRCP检查和识别胆道变异是十分必要的，术前完善MRCP评估胆道情况，对于有高危变异患者，术中做到心中有数,以降低IBDI对医患双方的身心损害。五、总结胆囊良性疾病与胆囊癌的密切关系已经受到肝胆专科医师的重视，积极的手术策略在短期内可能很难得到医患的广泛接受。现阶段，提高对胆囊良性疾病和胆囊癌的认识，作出合理的医学建议和选择，叮嘱患者规律随访,是降低胆囊癌
14、发病率、改善预后的重要工作。胆囊良性疾病的术前恶变诊断，需重点评估恶变高危因素、原发病灶、胆囊黏膜等。重视MRCP在胆囊良性疾病诊治中的重要作用，有助于识别胆道解剖变异、胆道先天性畸形，预防胆道损伤和残留病变，避免患者经历多次手术。总之，对于高度怀疑恶变的病例，术中应遵循肿瘤手术基本原则，术后关注病理结果，切不可小觑胆囊手术。参考文献1中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆量良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)解读j中物科杂志，2022,60(4):337-342.DOI:10.3760112139-20220119-00031.2SharmaA,
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