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1、ICU患者肝脏穿刺术治疗技术要点肝脏穿刺术是将穿刺针直接刺入肝脏的一种诊疗技术，可分为肝活组织穿刺术和肝脓肿穿刺术。前者适用于对临床、实验室或其他辅助检查无法确诊的肝脏疾患进行诊断；后者适用于抽出脓液以治疗肝脓肿及辅助病因诊断。目前肝脏穿刺前均需行超声或CT定位，有利于提高穿刺成功率、减少并发症。另外，临床推广应用的经皮肝穿刺胆管造影术(PTC)及置管引流术(PTCD),也属于肝脏穿刺术的范畴。【解剖学要点】1 .部位选择(1)肝脓肿穿刺：准确叩出肝浊音界，取右腋前线第8、9肋间隙或以肝区压痛最明显处为穿刺点。术前结合超声检查，明确脓肿位置、范围，以协助确定穿刺部位、方向及进针深度。(2)肝活
2、组织穿刺：一般取右腋前线第8肋间或腋中线第9肋间为穿刺点。肝肿大超过肋缘下5cm以上者，亦可自右肋缘下穿刺。2 .穿刺经过的解剖结构两种穿刺层次基本相同，由浅入深有9层，即皮肤、浅筋膜、深筋膜及腹外斜肌、肋间组织、胸内筋膜、壁胸膜、肋膈隐窝、膈、腋下间隙，之后进入肝实质。3 .进针技术与失误防范术前向患者解释穿刺目的，要求反复训练屏气方法（深吸气后于呼气末屏气片刻），以便配合操作。一定要在患者屏气状态下进针和拔针，切忌针头在肝内转换方向、搅动，仅可前后移动以改变深度，以免撕裂肝组织而致大出血。肝脓肿穿刺深度一般不超过8cm,肝活组织穿刺一般以不超过6cm为妥。术中防止空气进入。术后密切观察患者
3、有无腹痛或内出血征象，必要时紧急输血，并请外科行手术治疗。【适应证】1 .腹部超声或CT检查能清晰显示肝内病变部位、需要明确病变性质者。2 .肝脏脓肿需要穿刺引流者。3 .不明原因的肝肿大、黄疸、肝功能异常、肝病，需明确病因者。4 .影像检查或临床怀疑肝脏肿瘤，超声能显示异常回声区域，需要确定病理类型者。5 .慢性肝炎的分型诊断。【禁忌证】1 .严重出、凝血功能障碍，明显出血倾向，重度黄疸,血小板计数低于80109/L者。2 .肝脏周围有大量腹水、右侧脓胸、膈下脓肿、肝包囊虫病患者。3 .穿刺的病灶超声难以清晰显示者。4 .存在穿刺针不能避开的肝脏表面肿瘤，或正常肝组织薄，其内有丰富的血流信号
4、,穿刺针极有可能刺破血管者。5 .呼吸急促或咳嗽严重而不能自控者。【操作准备】6 .患者准备(1)术前了解患者全身情况：做肝、肾功能和凝血功能、血小板计数等检查。(2)通过影像学检查明确病灶部位：根据患者腹部超声、CT或血管造影等影像检查，判断肝内肿瘤、脓肿的生长部位、形态、大小、数目、内部回声特点以及周围肝组织彩色多普勒信号分布情况等，了解有无腹腔(尤其是肝前)积液，并排除穿刺禁忌证。(3)确定穿刺时的体位：患者取仰卧位，右侧靠近床沿，右上肢屈肘置于枕后。术前向患者解释穿刺目的，反复训练深吸气后于呼气末屏气片刻。(4)选择最佳穿刺区域或穿刺点：穿刺点及穿刺体位的选择根据病变所在部位而定。7
5、.器械准备(1)超声引导装置：以具有二维彩色多普勒功能的超声诊断仪为最佳选择，应注意选择高分辨率、穿刺探头引导功能准确、操作灵活的仪器。其中，3.54.OMHz频率的扇形和微凸形探头对肝脏的引导穿刺效果最佳。严格对穿刺探头进行消毒，常规用固体甲醛等对探头无损害的消毒剂，不能使探头接触强有机溶剂，禁忌对探头做高压、高温处理。(2)穿刺针：一般常用18GPTC穿刺针、18G内槽型组织切割针，也可选用其他切割式针或自动穿刺活检系列。(3)其他器材：5IOml注射器(供皮肤局部麻醉用及将穿刺针腔内组织碎块推出时使用)、消毒用品、超声引导用穿刺包、局麻药品等。【操作方法】1 .肝活组织穿刺术(I)戴无菌
6、手套，常规消毒穿刺部位及其周围皮肤，铺盖无菌巾，换无菌穿刺探头，安装穿刺引导架。(2)再次确认病变部位并根据超声检查确定穿刺点及方向。(3)穿刺点局部皮肤、皮下组织、腹膜层逐层麻醉，直至肝包膜层。(4)如果穿刺针配备有穿刺引导针，需先将引导针经穿刺点皮肤直刺入腹壁，但针尖不可刺破腹膜；用没有引导针的粗针时，可用更粗的针或尖刀在皮肤到皮下组织层之间刺一缺口，穿刺针经该缺口过腹壁刺入肝脏。(5)左手握持探头，右手持针，在选定穿刺部位，将针刺入皮肤。在患者做深呼气后屏气的同时，术者将组织切割针直线插入肝脏，用手固定外针，退出内针，向前推送外针，复位后立即拔出。可重复穿刺23次。整个穿刺取材过程需时仅
7、数秒。一般每一例病变需取样13次，具体视取材情况和对组织条的需求而定。(6)取材完毕后，将针退出，把针腔内的组织条放入10%甲醛溶液中固定。将针腔内残存的组织碎块用注射器加压推出，涂于玻片上，再将两片玻片平行对吻、拉开，使细胞较均匀地涂布，并立即放入95%乙醇中湿固定，然后送病理和细胞学检查。(7)用消毒纱布按压针眼并用胶布固定，之后压上小沙袋并以多头带包扎。2 .肝脓肿穿刺引流术(1)进行“肝活组织穿刺术”(1)(4)步。(2)在B超引导下将穿刺针自皮肤穿入至肝脏表面。嘱患者屏住呼吸，然后将穿刺针穿入肝脏并缓慢推入脓腔。穿刺针穿入脓腔后患者可恢复正常呼吸。将穿刺针接20ml注射器，抽取脓液。
8、若脓液太稠、抽取不易，可用灭菌生理盐水冲洗后抽吸。(3)拔针，用无菌纱布按压并用胶布固定，外压小沙袋并以多头带包扎。【注意事项】1.术后绝对卧床6h。2 .术后4h内，每隔1520min测血压和脉搏一次；若无变化，改为每12h测一次，共6h。若发现内出血征象,应予及时处理。3 .穿刺部位疼痛时应仔细检查，若为组织创伤性疼痛可予止痛剂。4 .对于瘤体较大者，穿刺要选择边缘区域、多点取材,尤其是要以均匀的实性低回声光团为主要目标，以保证取材的准确性。【并发症】1 .肝脏出血多由于损伤肝脏表面肿瘤或损伤小血管所致。操作时切忌对位于肝脏表面的肿瘤穿刺，避开彩色多普勒血流信号丰富的区域，以减少出血。2 .损伤胆囊或胆管避免方法是：超声时严格定位；同时要求患者体位稳定不变并于平静状态下屏住呼吸，切忌咳嗽和打喷嚏。3 .右侧气胸多发生于较高部位的肝脏穿刺时，故必须使穿刺针避开肺底，防止气胸。4 .误伤周围脏器肝脏穿刺可能误穿结肠或肾脏等周围脏器，因此要求在穿刺过程中严格超声定位。5 .胸膜或腹膜的继发感染多由于术中无菌操作不严格或者肝脏感染病灶扩散所致。术中要严格无菌操作并尽量轻柔操作，防止病灶扩散。
