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1、ICU患者急性冠状动脉综合征诊疗救治进展急性冠状动脉综合征(ACS)是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，心肌急性缺氧是其发病原因，大多是由慢性稳定性心绞痛演变或恶化而来。ACS根据其临床表现可分为不稳定性心绞痛、心电图ST段不抬高的心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死。不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。ACS的早期识别，快速有效的治疗，能挽救部分缺血心肌，缩小梗死面积，甚至避免心肌梗死发生一、临床分类1.ACS分类第一类：包括不稳定性心绞痛及非ST段抬高心肌梗死。非ST段抬高心肌梗死的发病率为75%,高于ST段抬高性心肌梗死(发病率
2、为25%)。非ST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。第二类：为ST段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。2 .心肌标志物肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白T(TnT)与肌钙蛋白I(Tnl)o不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心肌梗死时肌钙蛋白升高。Tnl的特异性高于TnToTnl及TnT一般每6h测一次，连续两次正常,可除外心肌梗死。3 .ACS危险程度分类ACS低危发作时ST段抬高VInIV,胸痛20min,Tnl及TnT正常。ACS中危发作时ST段抬高VInIV,
3、胸痛20min,Tnl及TnT轻度升高。ACS高危发作时ST段抬高lmV,胸痛20min,Tnl及TnT明显升高。二、临床表现、诊断与鉴别诊断ACS诊断主要依据冠心病病史及临床表现。包括冠心病易患因素、心肌缺血临床表现(由稳定性心绞痛转为不稳定心绞痛或心肌梗死)、心电图及心肌标志物的改变等，可以作出诊断。1.稳定性心绞痛胸痛发作持续时间多为515min,一般不超过15min,多于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服用硝酸酯类药物可以缓解。2 .不稳定性心绞痛胸痛发作持续时间一般达到或超过15min,主要有以下三种类型：(1)新近发生的劳累后心绞痛，发病时间在一个月之内。(2)心绞痛发作频率及持续
4、时间增加，硝酸甘油不能缓解。（3）静息性心绞痛，包括变异性心绞痛、卧位性心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白TnT及Tnl不升高。3 .心电图ST段不抬高的心肌梗死临床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白TnLTnT升高，应考虑有心肌梗死可能。4 .ST段抬高心肌梗死根据超早期巨大T波及弓背型ST段抬高、ST-T波动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊断。胸痛是ACS诊断的重要依据之一，但也有少数病人可以无痛或疼痛部位不典型或仅有颈、颌、耳、上腹等不适。1 .院前治疗开放静脉通路，氧气吸入，舌下含硝酸甘油，氧饱和度监测，心电监测等。2000年国际复苏指南建议采用MONA方针，M（吗啡）能有效止痛，
5、降低氧需及前负荷；0（氧气）改善缺氧；N（硝酸甘油）能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；A（阿司匹林）抑制凝血酶诱导的血小板聚集。2 .院内治疗（1） ST段抬高心肌梗死的治疗：无禁忌的病人立即给予溶栓或直接作介入治疗。急诊溶栓不再受到年龄限制。溶栓时间窗由6h延长至12ho溶栓治疗常用药物：尿激酶（UK）2万单位/千克，3Onlin,静注；链激酶(SK)150万单位，30min,静注；重组纤溶酶原激活物(rt-PA)50100mg,90min,静注；重组链激酶(r-SK)150万单位，30min,静注。介入治疗(PTCA)指证：AMI发生于老年，年龄75岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性
6、休克者。(2)非ST段抬高心肌梗死或不稳定性心绞痛的治疗:加强临床观察，监测EKG及TnhTnT的动态变化，进行综合治疗，包括抗凝、硝酸甘油、B-受体阻滞剂、钙拮抗剂等。1)抗凝药物：阿司匹林160324mgd,最低维持量为75mgd0低分子肝素Inlg/(kgd),皮下注射，每12h一次，该药半衰期长，生物利用度高，出血危险少。塞氯匹哽、氯叱格雷是ADP受体拮抗剂，对阿司匹林不能耐受者可选用此类药物。塞氯匹唳剂量为250g,口服，每日2次，氯叱格雷首服300mg,口服，继以75mg,每日1次。阿昔单抗是强效广谱抗凝药物，可使血小板聚集减少80%,静脉注射后作用持续48h,适用于PTCA。用法为0.25ugkg,静注，继以0.125ug(kgmin),静注，共12ho最大剂量为IoUgmino2)抗心肌缺血治疗：可用下列药物：硝酸酯类含服、口服或静脉内注射。B受体阻滞剂。有抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减少心肌氧供需不平衡，缩小心肌梗死面积，改善近期及远期预后。口服倍他乐克，自小剂量开始，1225mg,每日2次。有心衰、哮喘及传导阻滞者忌用。钙拮抗剂：能扩张冠脉，改善侧支循环，有稳定斑块作用。非ST段抬高心肌梗死不主张溶栓，也不作直接PTCA,而应给予综合治疗、观察，必要时择期作间接PTCA。
