下肢深静脉血栓个案护理报告.docx
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1、编号 科室普外姓名下肢深静脉血栓个案护理报告一般情况:患者,XX,女性,70岁,床号7床主诉:突发左下肢肿胀一天余。现病史,患者一天前无明显原因突然冲发左下肢肿胀伴疼痛伴发热,患者及家人家属就诊于急诊。以左下肢肿胀收入院,患者自发病以来,精神可,大小便正常,体重未见明显减轻。既往史患者三十年前在当地医院行同步宠物切除术,抑郁病史,七年间的口服药物治疗阶段发病的样子,糖尿病史一周,口服,二甲双服片0.25毫克。过敏史:患者无药物及食物过敏。病体格检查:.36.5P:96次R:20BP:120/80患者双下肢皮肤完整,左下肢肿胀红肿,局部皮温高,张力较右侧明显增大,侧左下例肢骸上15Cm厘米处周径
2、,48Cnb嵌下IoCnI周径36cm,右上肢骨宾上15Cm处,周径42ClIb骸下IOCITb周径32Cllb左侧足背动脉搏动。介胫后动脉搏动慢,较右侧若双侧股动脉搏动正常。辅助检查:双下肢血管彩超及骼静脉血管彩超提示,左侧股总股深绍股浅,静脉血栓形成,左侧骼,胭,胫后,腓静脉不完全血栓形成,双侧肌间静脉血栓形成。化验室指标提示。D2聚体,3748mgml.国际标准化比值1.160R,凝血酶原时间15.80秒,纤维蛋白原产物侧定,40.0ugml,血清同型半胱氨酸20,82moll.心电图回报:Tv3_Tv4低平。病情动而变化:患者相关检查,已达手术指标,无手术禁忌症,于3月10日在局麻下行
3、经右股静脉下腔静脉滤器植入术术程顺利,术后恢复良好,目前患者经过手术治疗,己能穿弹力袜,下床活动,化验室指标己达正常范围,双侧肿胀的腿以基本恢复正常。医疗诊断:双下肢深静脉血栓,11型糖尿病。抑郁状态。医疗诊医疗措施及依据:遵医嘱给予二级护理,患肢抬高,并制动,观察足背动脉搏动情况,及皮肤温度,同时给予抗凝活血溶栓对症断及措治疗。通过,下腔静脉造影及双下肢彩超,提示确诊,双下肢深静施脉血栓。II型糖尿病。效果评价:患者通过一段时间抗凝溶栓的治疗病情好转,D2聚体正常范围,肿胀的患肢,已基本恢复。提交日期20XX年03月20日理估护评(内容包括:病情及专科症状体征的评估、危险因素、自理能力、精神
4、及心理状态等的评估)评估患者为老年女性,长期口服抗抑郁药物,焦虑状态。患肢肿胀伴疼痛。患者自理能力差,需要长期卧床休息,患肢制动。危险因素。患者卧床期间预防压疮,做好基础护理。护理诊断及依据疼痛肿胀:与深静脉回流及患肢肿胀有关。自理缺陷:与急性期绝对卧床患肢制动有关。知识缺乏:缺乏糖尿病及深静脉血栓相关知识。抑郁:与自身抑郁状态焦虑有关。潜在并发症:出血,肺栓塞与抗凝治疗及血栓有关。护理计划护理计划:出血:与应用肝素。抗凝治疗期间有关。疼痛:与患肢肿胀程度有关。部分自理能力缺陷:部分自理能力缺陷与制动体位要求有关。焦虑失眠:与患者本身抑郁状态有关。潜在并发症:急性肺拴塞。护理措施及效果评价常规
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