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1、中心静脉置管的护理要点血液透析通路可分为临时性（中心静脉置管）和永久性（自体内痿及PTFE移植血管内痿）两类。而对于某些血管条件较差，如糖尿病和全身动脉硬化患者、某些老年人及心功能差不能耐受建管或制作内痿可能加重或诱发心力衰竭的患者、低血压而不能维持瘦管血流量者、多次动静脉内覆闭塞的患者、害怕血液透析穿刺的患者等，颈内静脉带CUff长期留置导管的应用逐渐增多，目前将其归为半永久血液透析通路。它具有感染率低、管腔流量大、即时使用、并发症少等优点，1年维持率在49%75%之间。但导管相关性感染是应用带CUff导管作为血管通路的最重要的并发症，是造成拔除导管的最常见的原因。国外文献报道，导管相关感染
2、的发生率大多在10%,约30%的带袖套隧道导管患者在1年内会经历导管相关的菌血症或败血症，使用12个月因感染导致的拔管率约50%。其次，导管内血栓形成、血流量不足是带CUff静脉导管最常见的并发症，是严重影响导管使用的重要因素。随着老年、心功能衰竭、动脉硬化、糖尿病肾病患者的增多等原因，采用带CUff且静脉导管的维持性血液透析（MHD）患者将越来越多，提高血液透析患者及家属对疾病的认识，加强对带CUff导管患者的健康教育，预防导管并发症的发生，提高其社会适应能力及生活质量成为非常重要的临床护理工作。【心理指导】终末期肾病患者依赖血液透析生存，他们的心理状态取决于其精神稳定度、家属及单位的支持、
3、疾病造成的痛苦程度，常见有抑郁、焦虑、逆反行为。由于不良心理存在，常使患者生活质量下降，个别患者会中止透析，甚至自杀。因此，必须对患者进行有目的、针对性的指导。创造良好的透析环境，在透析中多与患者交谈，耐心开导患者，尊重关心他们，给患者以热情、诚恳、可信的感觉。协助解决患者社会、家庭问题，重视发挥家属及亲友在维持患者最佳心境中的作用，争取他们的支持，使其有一个关心、体贴的家庭护理环境。帮助患者正确认识疾病。根据患者文化层次，采用通俗易懂的语言，介绍疾病发展过程,血液透析目的，透析过程中、透析间期配合事项。消除患者因对疾病知识有限引起的焦虑、恐惧等心理。也可让同病种患者现身说法以增加患者治疗信心
4、，使患者的心理处于积极、乐观、合作的状态。【术前、术后及透析过程中的健康教育】1.术前健康宣教患者在手术前常有紧张、焦虑、恐惧等情绪，担心手术失败。主管护士应理解患者的心情，根据患者职业、年龄、文化程度的不同向患者讲解内痿手术的重要性、方法，提高患者对手术的认识，鼓励患者家属参与护理，给患者情感支持,同时可让内瘦患者现身说法，相互交流，以消除紧张焦虑情绪，增强对手术的信心。由于长期置管术为有创手术，患者易产生恐惧感。应向患者做好细致的解释工作，告知其术中的注意事项,如体位配合、手术过程中如何调整呼吸以及避免咳嗽等，减轻其心理压力，消除其紧张情绪，以更好地配合手术。2 .术后的健康宣教卧床或透析
5、时取平卧位，或导管对侧位，以防止导管移位、受压、折叠。洗脸、洗头、洗澡前用清洁的塑料袋或家用保鲜膜保护导管，防止水流入导管出口或浸湿敷料。保持良好的个人卫生，保持局部皮肤、敷料清洁、干燥，不要用手挠抓置管部位皮肤。要穿宽松、对胸的棉质衣服，穿脱衣服要小心，防止牵拉导管。静脉导管是MHD患者的生命线,医护人员应特别关心、安抚患者，强调其重要性，介绍已做静脉导管的患者与其认识，互相交流，减轻其心理压力，消除顾虑。3 .接管前护理透析前，护士首先要了解插管过程是否顺利,如插管穿刺是否触及动脉、是否有重新穿刺、是否有皮下血肿等,如果有上述情况，在透析中应加强巡视，仔细观察局部渗血及血肿大小的变化，观察
6、患者有无气急、呼吸困难、心率加快等不良反应。在确认无插管急性并发症发生的前提下，方可为患者上机透析。4 .接管护理透析接管时应戴无菌手套，铺无菌治疗巾，取下管帽弃去，用碘伏棉球严格消毒导管口后，用5ml注射器抽出导管内肝素生理盐水及血凝块，再注入首剂肝素量。严禁在置管穿刺处输液、输血。5 .保证有效透析嘱患者保持良好的头部体位及避免剧烈活动，防止导管扭曲、受压、折断而影响透析。每个月用尿激酶20万U预防血栓形成。方法：将20万U尿激酶溶于生理盐水4ml,透析后分别注入带Cuff的双腔中心静脉导管的动静脉导管内，保留30分钟，抽出弃掉，然后再按照常规方法封管，预防血栓形成，保证有效透析。6 .带
7、管皮肤护理带CUff的双腔中心静脉导管隧道上口一般在术后710天拆线，而隧道下口在术后4周方可拆线。在每次透析前打开敷料，观察插管局部有无出血、血肿和滑脱，用碘伏棉签严格消毒导管及插管处皮肤，透析后用无菌纱布加以包扎固定，一般每2天更换一次敷料为宜。保持敷料清洁干燥，有污染时及时更换。【导管相关并发症的预防和健康教育】1 .导管相关感染的预防留置导管操作需由专业人员进行，所有操作人员必须戴口罩、帽子、手套或消毒双手。患者应戴口罩、以帽子包好头发，操作时禁止与工作人员交谈。在取下肝素帽前，严格消毒导管动静脉端表面，透析结束后用纯肝素封管。尽量避免将导管接口开放在空气中，一旦卸下肝素帽，立即接上注
8、射器或血管通路。肝素帽一次性使用，严格消毒导管及皮肤穿刺点。定期消毒透析室空气，操作时避免人员走动。除按操作规程使用带CUff静脉导管，还需要注意:带CUff静脉导管仅用于血液透析，不能作为静脉输液、输血的通路。减少导管口暴露时间和次数，应及时接上注射器或肝素帽。不慎导致敷料潮湿、松脱、污染，应在无菌条件下更换敷料。嘱患者注意个人卫生，保持隧道口清洁干燥，以免引起感染。重视健康教育，指导患者注意个人卫生，养成良好的生活习惯，保持局部的清洁干燥，对预防感染非常重要。2.静脉导管血栓的预防关键环节是透析结束时肝素封管的方法，笔者选用纯肝素封管。封管前，先用生理盐水1020ITII在正压下将带Cuf
9、f的双腔中心静脉导管冲洗至无血，以确保导管通畅，减少纤维蛋白沉积，然后根据动静脉导管所标记的管腔容量分别注入相应量的纯肝素，并以肝素帽封口，以防止导管内血栓形成。并定期监测出凝血时间、血常规，大便潜血试验等，观察全身皮肤黏膜有无出血。每次透析前发现管道抽吸不畅时,可调整患者体位和导管的位置，若效果不佳可用20ml注射器正压抽吸；若仍不通畅，说明导管栓塞，使用尿激酶20万U加生理盐水稀释后封管。采用尿激酶溶栓的同时加服血小板抑制剂，对多次反复血栓形成或溶栓效果不佳者给予更换导管或改建其他通路。透析间期按医嘱口服抗血小板或抗凝剂，例如华法林、阿司匹林等。【饮食指导】据国内外报道，长期血液透析患者营
10、养不良的占12%14%。营养不良不外乎是由疾病本身和治疗手段（透析）引起。它严重影响透析患者的生活质量、患病率、死亡率。因此，需反复多次、不厌其烦地全面宣教饮食营养的重要性，按个体化，联系实物,帮助患者制订膳食。1.蛋白质选用高生物效价优质蛋白。每周2次透析患者蛋白质摄入量为L0L2g(kgd),每周3次透析患者蛋白质摄入为L215g(kgd)o2 .热量热量的多少应根据患者的具体情况而定。对于消瘦和营养不良的患者采用高热量饮食，总热量4045kcal(kgT)；对于肥胖患者总热量应偏低，给予3035kcal/(kgd)o3 .水及电解质(1)限水：透析间期过多的水摄入，将导致水中毒和心血管并
11、发症发生，所以患者必须限制水的摄入量，以每天控制体重量增加0.5kg为宜。(2)限钠：为防细胞外液潴留，减少口渴，一般透析患者限制在87130mmold,严重高血压者限制在V20mniol/d。(3)限钾：血液透析患者应限制性给钾23gd0推荐患者进食含钾量低的食物。(4)限磷补钙：限制磷的摄入，是因为高磷血症是引起继发性甲亢和代谢性骨病的重要因素，在血磷降至正常后补钙。【生活指导】1.避免感染终末期肾病患者免疫功能低下，所以必须指导患者在日常生活中要注意保暖，防止受凉，少去人多的公共场所,讲究清洁卫生，避免各种感染。4 .保证休息和充足的睡眠终末期肾病患者常有失眠倾向，昼睡夜醒，形成恶性循环
12、。指导患者做力所能及的工作，避免劳累。白天尽量少睡或不睡，可以听音乐、下棋、看报等消遣。必要时可遵医嘱服镇静药。5 .收集24小时时尿统计尿量，了解残余肾功能。【服药指导】维持性血液透析患者常有漏服药、拒绝服药等现象，他们认为透析就能使自己舒服，仅仅毒素、水分排出就够了。另外，肾脏是大多数毒物及代谢产物排泄的主要通路，终末期肾病患者体内生化和生理的改变，影响药物的吸收、转运、分布，故应用药物要十分小心。必须端正患者服药意识，坚持正规服药。1.透析可丢失水溶性维生素故必须补充叶酸、B族维生素、维生素C,但不能过量。6 .补钙补钙药物应含服或嚼服，同时适当补充维生素D,并监测血钙浓度。7 .降压药
13、因药理作用不同，所以因人而异，必须在医师指导下正规长期服药，并监测血压。向患者说明从坐位起立、平卧位起立时，动作应尽量缓慢，特别夜间起床小便要注意，防止体位性低血压。8 .透析患者合并感染应用抗生素应慎重，尽量选用无肾毒性或肾毒性最小的药物。根据药物半衰期、有效血药浓度、肾功能来确定患者给药剂量、间隔时间，告诉患者药物的不良反应。带Cuff的双腔中心静脉导管是一种有效安全的血管通路，使用寿命较长，血流量能够满足血液透析需要，使透析充分。但导管感染、导管内血栓和栓塞等并发症是导致拔管、透析不充分的主要原因，而护理过程中不仅需要严格无菌操作，而且加强患者健康教育也非常重要，这些措施能有效防止这些并发症的发生,从而延长导管使用寿命及保证透析的充分性。对带Cuff导管患者的健康教育既缩短了护患的距离，又提高了患者的生活质量和治疗信心，它必将成为血液透析过程中的重要任务。
