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1、主动脉夹层患者的健康指导(一)主动脉夹层的基础知识什么是主动脉夹层？主动脉夹层(aorticdissection,AD)是指主动脉腔内血液，从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，形成的壁内血肿沿着主动脉长轴扩展，使中膜分离，造成主动脉真、假两腔分离的一种病理改变。夹层引起主动脉破裂的发生率是所有腹主动脉破裂的23倍。主动脉疾病引起的死亡病例中，夹层是首因。在突然死亡的人群中，死因为主动脉夹层者占4%左右。其主要致死原因为主动脉夹层破裂至胸、腹腔或心包腔，进行性纵隔或腹膜后出血，失血性休克，以及急性心衰或肾衰等。主动脉夹层发生的病因有哪些？高血压和主动脉中层疾病是发生主动脉夹层最重要的因素，常见病因
2、如下。(1)高血压一直被认为是主动脉夹层的重要病因，包括嗜密细胞瘤、库欣综合征等继发性高血压患者。主动脉夹层患者中75%以上合并有高血压。主动脉中层是承受主动脉腔内压力的最重要屏障，血压高对它的影响最大。在血管内流动的血液对血管壁产生巨大机械切应力，随心动周期而呈节律性作用于血管壁。血压高时，血流对血管作用的切应力增加，一方面可使中层平滑肌弹力纤维增多，以代偿地对抗此切应力的增加，当超过其代偿能力时，则引起中层结构的破坏，易发生夹层。另一方面切应力的增加，易使主动脉分层。主动脉中层内1/3和外2/3的扩张性不同，外2/3的扩张性比内层强，当作用于血管壁的切应力异常增加时，由于这两部分的扩张程度
3、不同，从而易产生夹层。(2)主动脉粥样硬化动脉硬化引起的夹层与主动脉壁的滋养血管有关。动脉硬化可引起滋养血管闭塞、狭窄，从而引起中层的营养不良，出现退行性变，易形成夹层。(3)遗传因素和结缔组织性疾病许多遗传性疾病，特别是结缔组织异常的疾病，如马方综合征等较为常见，其中75%的马方综合征患者可发生主动脉夹层。这些遗传性疾病患者多在年轻时即发生主动脉夹层，具有家族性，是年轻主动脉夹层患者的常见病因。(4)先天性心血管疾病最常见的是先天性主动脉缩窄所继发的高血压，或者主动脉瓣二瓣化。前者发生率为2%,后者为9%-13%o(5)怀孕怀孕可引起主动脉夹层。在40岁以下的女性中，50%的主动脉夹层患者发
4、病于怀孕期间，尤其是在怀孕69个月时。怀孕妇女发生主动脉夹层与怀孕期间血流动力学和激素水平改变有关，如高血压、结缔组织松弛等。(6)损伤严重外伤可引起主动脉峡部局部撕裂。近年来,医源性损伤引起的主动脉夹层报道不断增加，心脏手术时在主动脉、股动脉等部位插管、切开、阻断和侧壁钳应用过程中均有可能损伤主动脉壁的中层，产生夹层。（7）罕见原因梅毒、心内膜炎、系统性红斑狼疮等，偶可致主动脉夹层。主动脉夹层有哪些分型？1）部位分类法根据主动脉夹层的部位，主动脉夹层可分为DeBakey分型和Stanford分型。（1） DeBakey分型包括以下三种类型。I型内膜破口位于升主动脉，而扩展累及胸腹主动脉。H型
5、内膜破口位于升主动脉，扩展仅限于升主动脉。HI型内膜破口位于主动脉峡部，扩展可仅及降主动脉（In型）或达腹主动脉（Inb型）。（2） StanfOrd分型包括以下两种类型。A型相当于DeBakeyl型和11型，其内膜破口均起始于升主动脉处。适合于外科开放手术治疗。B型相当于DeBakeyIn型，其夹层病变局限于腹主动脉或骼动脉。适合于开放或腔内手术治疗。2）时间分类法根据初始疼痛症状发生的时间，可将主动脉夹层分为急性（2周内）、亚急性（26周）和慢性（6周以上）三种类型。主动脉夹层有哪些临床表现?(1)疼痛90%患者在急性期突发前胸、后背和(或)腹部剧烈疼痛，多为撕裂样或刀割样，呈持续性，难以
6、忍受。疼痛有放射性，可由前胸或沿后背脊柱旁主动脉旁走行向腰部或下腹部传导，甚至到达大腿。这种典型的疼痛被认为是主动脉壁中层撕裂所致。(2)高血压95%以上患者可伴有高血压，却出现面色苍白、尿量减少、四肢冰冷等外周末梢灌注不良的表现。主动脉夹层患者出现的高血压多与主动脉弓压力感受器受刺激、剧烈疼痛导致的儿茶酚胺分泌增加，肾缺血引起的肾素-血管紧张素系统激活有关。急性主动脉夹层患者出现的低血压，多见于心包填塞和任何部位的主动脉破裂，也可见于急性主动脉瓣严重关闭不全、冠状动脉阻塞导致的急性心衰。(3)脏器或肢体缺血表现患者可因主动脉分支阻塞而引起组织或脏器缺血，如神经系统缺血表现为偏瘫或截瘫，也可表
7、现为一过性意识模糊、昏迷而无定位体征，可因左侧喉返神经受压出现声嘶。肠系膜上动脉受累时可出现腹胀、腹痛、肠鸣音减弱甚至消失等症状。肾动脉受累可出现少尿甚至无尿、肾功能受损等症状。四肢缺血表现为急性下肢缺血，易误诊为下肢动脉急性阻塞，常有脉搏减弱甚至消失，肢体发凉、发组等表现。肾脏缺血出现少尿、血尿，甚至引起肾功能损害。(4)破裂症状主动脉发生破裂时，患者很快处于休克或临终状态。出现面色苍白、四肢发冷、出冷汗、神志改变等休克症状。血液进入心包腔、左侧胸膜腔，引起心包填塞或胸腔积血；也可破入邻近的组织结构中，如肺、肺动脉、消化道，出现严重的咯血、急性右心衰、呕血等症状。主动脉破裂若未得到及时的诊断
8、和治疗，很快导致患者的死亡，是急性主动脉夹层的最主要死亡原因。（5）主动脉瓣关闭不全约半数患者出现主动脉瓣关闭不全,是A型主动脉夹层严重的并发症。严重时有急性左心衰的表现，如严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰等，慢性期出现股动脉杂音（Du-roziez征）、毛细血管搏动征（QUinCke征）、点头征（MUSSet征）及股动脉枪击音（TraUbe征）等周围血管征。主动脉夹层患者为什么要观察四肢的血运情况？上肢血供观察可有助于判断夹层有无逆向撕裂，累计主动脉弓上分支血管，从而引起上肢缺血症状。下肢血运观察有助于手术入路的选择。四肢缺血可能预示患者预后不佳。此外，术前四肢血运的观察还可以为术后肢体血供观察
9、留作记录，便于术后观察对比。（二）术前健康教育知识主动脉夹层要做哪些专科检查？1）实验室检查包括血尿常规、肝肾功能、凝血功能、C反应蛋白的检查等。2）影像学检查(I)CTA主动脉夹层的首选检查方法，能准确发现病变的范围及主动脉分支的受累情况，并可发现内膜破裂口、心包和胸腔积液等继发病变。需使用造影剂，对肾功能不全者慎用。(2) MRI可以准确显示真假两腔、内膜破裂口、病变范围等，且为无创性检查，但不适用于血流动力学不稳定者。StanfOrdA型患者使用MRI诊断优于CTAo(3)主动脉造影这是有创性检查，现已不作为首选检查手段，仅在无法确定HI型主动脉夹层内膜撕裂位置或腔内治疗前为了解脊髓供血
10、情况时使用。(4)胸部X线检查简便可靠，紧急情况下是唯一选择，有诊断意义的是内膜钙化斑与主动脉外缘间距宽达6mm以上及主动脉呈双腔阴影，此外还有心后间隙变窄、左支气管向下移位、左侧胸腔积液及心影扩大如烧瓶样改变等。(5)超声检查可定位内膜撕裂处，显示真、假腔的状态及血流情况并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支血管的阻塞等。但超声对腹主动脉受累情况的观察效果不佳，由于该项检查简便、无损伤，应用较多且用于随访。主动脉夹层的治疗原则有哪些？未经治疗的主动脉夹层预后很差。急性主动脉夹层患者，50%在夹层发生后48h内死亡，75%的患者在2周内死亡。慢性夹层患者，5年生存率低于15虬主
11、动脉夹层患者绝大多数死于主动脉破裂。相对而言，主动脉破裂的部位则是近端主动脉多于远端主动脉，急性期多于慢性期，少数患者由于夹层破口较小也有完全自愈的可能。为了提高主动脉夹层患者的近、远期生存率，需要强调早期治疗，积极抢救。一般采取非手术和手术治疗两种方法。主动脉夹层有哪些治疗方法？(1)非手术治疗主动脉夹层的内科治疗既是一种独立的治疗方法，也是手术治疗时术前、术后处理的重要步骤。主动脉夹层的一个重要发病基础是不合乎生理的高血压作用于血管壁。内科治疗也是针对这种致病基础的，其主要目的是控制疼痛，降低血压及心室收缩速率，防止夹层进一步扩展和破裂。(2)手术治疗手术的目的是切除内膜撕裂口，防止夹层破
12、裂导致大出血，重建因内膜片或假腔造成的血管阻塞区域的血流。手术方式包括开放手术及腔内治疗。对于A型主动脉夹层，建议采取开放手术，通常为人工血管移植术，需开胸，并发症多。对于B型主动脉夹层，开放手术与腔内手术皆可采用。腔内手术通常为人工覆膜支架主动脉腔内隔绝术。主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术较传统手术有何优势？基于主动脉壁在主动脉夹层急性期会发生水肿等病理改变，早期腔内隔绝术可能会增加逆行夹层和主动脉破裂的风险。目前普遍认为，腔内隔绝术是治疗具有持续性或反复性疼痛、药物不能控制的高血压、早期主动脉扩张明显、灌注不良和有破裂征象等表现的复杂性B型主动脉夹层可选择的方式，且主张急性主动脉夹层应在起病2
13、周后再行腔内隔绝术治疗。随着患者的血流动力学以及血凝状态的不断改变，在CTA或DSA过程中假腔内的血流可随血压的改变或凝血状态的变化重新把破裂口冲开，或原来凝固的血栓发生自溶且单纯药物治疗存在晚期动脉瘤扩大及破裂的风险。腔内治疗对患者的创伤明显小于传统开放手术。一般情况较差，无法耐受开放手术的患者，优先选择腔内治疗。腔内治疗创伤小、出血少、恢复快、围手术期死亡率低，有良好的临床应用前景。主动脉夹层患者术前的护理要点有哪些？患者一旦确诊立即按危重患者处理，常规给予低流量氧气吸入，持续心电监护，严密监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化，准确记录24h尿量，及时汇报医生。嘱患者绝对卧床休息，床上大
14、小便，避免突然改变体位，避免导致腹压突然增加的活动,如剧烈咳嗽、用力排便等。饮食应遵循低盐低脂易消化原则，避免进食生冷食物，少量多餐，预防便秘，常规应用缓泻剂。同时做好口腔护理及皮肤护理，防止并发症的发生。主动脉夹层患者术前的心理护理有哪些？该病起病急，疼痛剧烈难忍，患者多有濒死感，因此患者极易产生恐惧、悲观、绝望的情绪，同时还可导致交感神经过度兴奋及儿茶酚胺水平升高，使全身血管收缩，致使血压升高。要为患者创造安静环境，在止痛和降压的同时，护理人员要适当地介绍发病机制、病因、手术目的、方法及手术的优点，并介绍成功病例，增加患者的信心，减轻恐惧感。此手术费用较高，要做好与家属的沟通，取得配合理解
15、，提高患者的依从性，使其主动接受手术治疗。主动脉夹层破裂的观察要点及预防措施有哪些？严密观察，早发现，早治疗，早解除诱因，主动脉瘤一旦破裂，患者死亡率极高，在急救室及时采取必要的预防措施，严格控制收缩压在10013OmmHg,应用镇痛、镇静剂，使患者保持情绪稳定，给予粗纤维素食物，早期服用缓泻剂或蜂蜜水，护士应经常询问大便情况，在床上排便避免太用力，防止瘤体因压力高而破裂。在抢救室及检查期间注意防止感冒。急性主动脉夹层需急诊手术者，应禁食，尽快抽血做交叉配血试验，做术前准备。主动脉夹层患者监测生命体征时有哪些注意事项？血管外科收治的患者是B型夹层。对于B型夹层，受累部位可能为主动脉弓、左锁骨下
16、动脉开口，所以左上肢血压有可能受血流动力学影响不能反映真实情况。一般要持续监测右侧上肢血压。遵医嘱使用血管活性药物，将收缩压维持在10012OmmHg,心率维持在80次/分左右最佳。为缓解疼痛，必要时可将收缩压控制在8090mHg,以维持心、脑、肾等脏器功能所需的最低水平。主动脉夹层患者疼痛时的护理要点有哪些？动脉夹层急性期患者都会有胸腹部撕裂样疼痛，具体位置因夹层累及范围而有不同。疼痛会加重患者的紧张激动情绪，直接引起血压升高，而血压升高又会使夹层范围发展，引起疼痛加剧和病情加重，产生恶性循环，严重时导致夹层破裂出血。所以在病程中及时缓解患者疼痛症状对于稳定病情有重要作用。嘱患者在疼痛时，不要在床上翻滚或按压、拍打疼痛部位。予以双氯芬酸钠栓50mg纳肛。若症状缓解不明显可以予地佐辛静脉缓慢滴注或哌替唳50mg肌内注射，注意用药间隔时间为6
