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1、体外膜肺氧合围手术期康复指导健康宣教(一)体外膜肺氧合的基础知识什么是体外膜肺氧合？体夕卜膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)是指将患者机体内的静脉血液引出机体外，通过体外膜肺氧合器将其氧合成含氧丰富的动脉血，再注到患者的动脉系统或者静脉系统，从而能够起到替代部分心脏和肺的功能的作用，以维持机体各脏器以及组织所需要的经氧合后的动脉血，是一种对场地的要求不仅仅依赖于手术室的体外循环技术。体外膜肺氧合器的基本结构有动力泵、各种连接管、氧合器以及体外监测系统等，其中动力泵可起到临时心脏的作用，氧合器相当于人工肺。为什么要进行体外膜肺氧合？必要时进行
2、体外膜肺氧合，患者机体的氧供可以不再依赖于机体本身肺泡进行气体交换，而可以改善组织的缺氧状态，ECMO并不能直接治疗患者的原发性疾病，它是一种生命支持治疗的方法，目的是为患者的临床治疗争取更多的时间和机会，当其他治疗方法效果不佳且患者的肺脏有恢复的可能性的前提下进行应用。体外膜肺氧合也存在并发症，但随着现代医疗技术的发展，将会有越来越好的疗效。ECMO与传统体外循环的区别有哪些？(1)传统体外循环是以储血瓶作为排气装置的，相对来说是开放式的管路，体外膜肺氧合不需要体外循环过程中使用的储血瓶装置，管路是密封的。(2)体外膜肺氧合器采用的是肝素涂层的材质，在密闭系统的管路中没有相对静止的血液，应用
3、时要求患者的激活全血凝固时间(ACT)维持在120180s,传统体外循环则需要达到ACT大于480so(3)ECMo维持时间可以达到12周，也有超过100天的报道，而传统体外循环的时间一般是不超过8h的。(4)传统体外循环需要进行开胸手术，手术时间比较长、要求高，而ECMO多数是无须进行开胸手术的，其操作相对简便、快速。因此，体外膜肺氧合技术是可以走出手术室的生命支持技术。同时对于有出血倾向的患者来说，其对ACT的要求不高，可以减少出血等并发症的发生，显得更有意义。它可以提供较长时间的生命支持，为受损器官提供了足够的恢复时间，提高了治愈率。相对简便、快速的操作方法可在较快的速度下建立循环，这些
4、使ECMO广泛应用于临床急救。体外膜肺氧合有哪些适应证？(1)心搏骤停。紧急应用体外膜肺氧合支持可以在最短的时间内为患者提供呼吸、循环方面的支持，从而保护机体的重要脏器。(2)急性严重的心力衰竭。心力衰竭会减少患者重要脏器的血氧供应，使患者随时可能发生心搏骤停。此时应用ECMO可改善组织器官以及心脏本身的血氧供应，降低心搏骤停的风险。如心脏移植、肺移植术后进行机械循环支持或替代传统体外循环、重症暴发性心肌炎、心脏疾病术后、急性心肌梗死等。(3)急性严重的呼吸衰竭。如感染、吸入大量有毒气体、肺挫伤等，此时应尽快稳定生命支持系统，缩短重要脏器的缺氧时间。呼吸衰竭是实施ECMO支持最早而且成功率很高
5、的病种。此时呼吸机的治疗参数可调节在氧浓度W60%、气道压W40cmH2O的安全范围内。(4)严重威胁患者呼吸及循环功能的疾病。体外膜肺氧合的插管方式有哪些？(1)动脉-静脉的插管方式：指将患者体内的静脉血由静脉系统引出，在体外经膜肺氧合，然后通过动脉插管再注到患者的动脉系统，这种方式可使患者机体维持较高的血氧分压，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持，因此，动脉-静脉转流是可以同时支持心脏和肺功能的转流方式，此方式一般适合于心力衰竭、肺衰竭以及有心搏骤停风险的患者。常用的插管途径有三种：股静脉-股动脉；颈内静脉-颈总动脉；中心插管，即右心房-升主动脉。(2)静脉-静脉的插管方式：指将患者的静
6、脉血由静脉系统引出，通过氧合器氧合，排出二氧化碳，再泵入患者的另一支静脉，此方式可为低氧的血液提供氧合，患者的呼吸机参数设为可接受的最低范围，以减少呼吸机对患者造成肺损伤，适用于单纯肺功能受损、无心力衰竭危险的病例。常用的插管途径有两种:股静脉-右颈内静脉；由一根双腔管从患者的右颈内静脉到达右心房，实现一进一出双腔血流。(二)体外膜肺氧合的术后健康教育知识体外膜肺氧合术后有哪些常见并发症？(1)出血：最常见的并发症，观察出血的性质、量、色，可适当输注新鲜冰冻血浆、血小板，必要时外科止血。(2)溶血：体外膜肺氧合器的管路可能会对机体的红细胞产生一定机械性的破坏，当血泵辅助的流量偏高或血栓形成都可
7、能加重溶血的发生，严重的溶血会引发DIC以及肾衰竭，甚至会导致患者的死亡。(3)血栓形成：每天常规检查患者的凝血功能、血红蛋白、血小板、红细胞比容等，从而及时调整抗凝药物的用量，维持机体的ACT在160200s,血红蛋白在IoOg/L以上。(4)低血压。常由以下原因引起：血管舒张药的应用；体外循环导致机体的体循环血管阻力降低；有效循环血容量不足。及时查找原因，并纠正，将患者的收缩压维持在70100nInIHg。(5)感染：严格无菌操作，定期进行血培养、药敏试验，必要时有针对性地进行抗感染治疗。体外膜肺氧合有哪些护理要点？(1)血压：血压勿过高，将平均动脉压维持在6070mmHg,保证脏器灌注压
8、，同时减少心肺的负荷。随着心肺功能的恢复,血管活性药物用量可以逐渐减少，并逐渐减少ECMO的辅助流量。(2)心率：严密观察有无心律失常，及时纠正，将心率控制在60100次/分，过快时应查找原因，适当输液，控制体温，必要时可用可达龙控制心率。心率过慢时可遵医嘱适当使用异丙肾上腺素、阿托品，必要时使用心脏起搏器。(3)体温：做好体温的管理。由ECMO水箱控制温度，体温维持在36。C左右。注意外周末梢循环温度。观察患者股动静脉插管侧肢体的温度。(4)呼吸：做好呼吸道的管理。肺出血患者不要频繁吸引，适当增加呼气末正压通气。每23h翻身、拍背、吸痰一次。必要时给予纤支镜吸痰。气道反应明显者适当镇静。(5
9、)抗凝。使用肝素泵抗凝，监测ACT,维持在160180s,不稳定时每l2h测一次，稳定后每4h测一次。因凝血物质不断消耗，每日应检查血常规、血红蛋白。(6)保持内环境稳定。保持出入液量平衡。注意观察尿量以及尿的颜色。保持酸碱平衡。血气分析、电解质，与常规心脏手术术后标准一致，早期每12h测一次，稳定后可以46h测一次。重视乳酸浓度变化。体外膜肺氧合术后用药有哪些注意事项？(1)严格无菌操作，预防感染。(2)防止气体进入。(3)少用脂肪乳剂，以免减少膜肺的使用时限。体外膜肺氧合术后患者对体位与活动有哪些要求？ECMO术后的患者，如为股动静脉或中心静脉插管，则应卧床休息，适当摇高床头，适当床上活动，防止管道的滑脱、扭曲和打折；如为颈动静脉插管，在病情允许及有充分的人力资源协助的情况下，可适当下床活动，以促进患者的恢复。体外膜肺氧合撤离的指征有哪些？(1)心功能恢复：泵流量心输出量的10%;平均动脉压脉压上升；心电图恢复正常；血氧饱和度上升。(2)肺部病变恢复：胸部X线显示肺野清晰；肺顺应性改善；气道峰值压力下降。体外膜肺氧合器从患者身上撤离时管路里的血会浪费掉吗？不会，体外膜肺氧合器撤离时，会先将管路里的血回输到体内。
