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1、儿科小儿肺炎患者的护理诊疗一、病因肺炎系指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿性啰音为共同临床表现。病毒是本病发生的主要病原体，常见的是腺病毒、合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、轮状病毒等。引起支气管肺炎的细菌很多，多继发于病毒感染，亦有原发即为细菌感染者。常见的细菌有肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌等，流感杆菌亦可致肺炎，其他细菌感染少见。肺炎支原体肺炎多见于年长儿，而真菌性肺炎多见于长期滥用抗生素、肾上腺皮质激素的婴幼儿、营养不良患儿。若室内居住拥挤、通风不良、空气污浊、致病性微生物较多，容易发生肺炎。二、分类1.病理分类支气管肺炎
2、（小叶性肺炎）、大叶性肺炎和间质性肺炎等。儿童以支气管肺炎多见。2 .病因分类感染性肺炎，如病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎、真菌性肺炎等；非感染因素引起的肺炎，如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞肺炎等。3 .病程分类急性肺炎（病程在1个月内）、迁延性肺炎（病程为13个月）、慢性肺炎（病程3个月）。4 .病情分类轻症肺炎（以呼吸系统症状为主，无全身中毒症状）、重症肺炎（除呼吸系统外，其他系统也受累，全身中毒症状明显）。三、临床表现1.一般症状起病急骤或迟缓。在发病前可先有轻度上呼吸道感染数日，骤发者常有发热，体温38。C39C,亦可高达4（C,多为弛张热或不规则热
3、。体弱婴儿大多起病迟缓,发热不明显或体温低于正常。2,呼吸系统症状咳嗽较频，早期呈刺激性干咳，极期咳嗽反略减轻，恢复期转为湿咳。剧烈咳嗽常引起呕吐。呼吸急促，呼吸频率可达4080次/分。重症患儿可出现口周、鼻唇沟、指（趾）端发给，鼻翼扇动及“三凹征肺部体征早期不明显，可有呼吸音粗糙或减弱，以后可闻及细湿啰音，以两肺底及脊柱旁较多，于深吸气末更明显。由于多为散在性小病灶，叩诊正常，当病灶融合扩大，累及部分或整个肺叶时，可出现相应的实变体征。如发现一侧肺有叩诊浊音及（或）呼吸音减弱，应考虑胸腔积液或脓胸。除上述症状外，患儿常有精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐等全身症状。重症肺炎除全身症
4、状及呼吸系统症状加重外，常出现循环、神经、消化等系统的功能障碍。3 .循环系统症状轻症者心率稍增快，重症者可出现不同程度的心功能不全或心肌炎。并发心力衰竭者可参考以下诊断标准：心率突然180次/分。呼吸突然加快，60次/分。突然极度烦躁不安，明显发劣，面色苍灰，指（趾）甲微循环再充盈时间延长。肝迅速增大。心音低钝，或出现奔马律，颈静脉怒张。尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。具有前5项者即可诊断为心力衰竭。若并发心肌炎者，则表现为面色苍白，心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置。重症患儿可发生DIC,表现为血压下降，四肢凉，皮肤、黏膜出血等。4 .神经系统症状
5、常出现嗜睡、烦躁不安，或两者交替出现。重症者可出现抽搐、昏迷或反复惊厥等中毒性脑病的症状。5 .消化系统症状可出现食欲减退、呕吐、腹泻、腹胀等。重症肺炎常发生中毒性肠麻痹，出现明显腹胀，以致膈肌升高，进一步加重呼吸困难。胃肠道出血可吐出咖啡样物、便血或柏油样便。四、治疗原则应采取综合措施，积极控制炎症，改善肺的通气功能，防止并发症。1.一般治疗保持室内空气流通，室温以18。C20。C为宜,相对湿度60%。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利于痰液排出。加强营养，饮食应富含蛋白质和维生素，少量多餐。重症不能进食者，可给予静脉营养。不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染。2.
6、病原治疗（1）抗生素：经肺穿刺研究资料证明，绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起，或在病毒感染的基础上并发细菌感染，故需采用抗生素治疗。使用原则：根据病原菌选用敏感药物。早期治疗。联合用药。选用渗入下呼吸道浓度高的药物。足量、足疗程，重症宜经静脉途径给药。1）革兰氏阳性球菌感染：肺炎链球菌肺炎，青霉素仍为首选。一般用大剂量青霉素静脉滴注，对青霉素过敏者改用红霉素。葡萄球菌肺炎首选耐酶（B-内酰胺酶）药物，如苯嗖西林、头抱嘎吩钠或第三代头抱菌素静脉滴注。厌氧菌肺炎用氟哌嗪青霉素及甲硝嗖有效。2）革兰氏阴性杆菌感染：一般可用氨芾西林或氨基糖音类抗生素。铜绿假单胞菌肺炎可用头抱他唳、头抱曲松等。3）支原
7、体肺炎多采用红霉素，1个疗程2周为宜。抗生素一般用至体温正常后57日，临床症状基本消失后3日。葡萄球菌性肺炎在体温正常后继续用药2周，总疗程6周。支原体肺炎至少用药23周。病毒感染者可选用抗病毒药物如利巴韦林、干扰素等。(2)对症治疗：止咳、止喘，保持呼吸道通畅；纠正低氧血症，纠正水与电解质、酸碱平衡紊乱；对于中毒性肠麻痹者，应禁食、胃肠减压，皮下注射新斯的明。对有心力衰竭、感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭者，采取相应的治疗措施。1)肾上腺皮质激素的应用：若中毒症状明显，或严重喘憋、伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素，常用地塞米松，每日23次，每次2mg,1个疗程
8、35日。2)氧疗：凡具有低氧血症者，如呼吸困难、喘憋、口唇发劣、面色苍灰等应立即给氧。一般采取鼻前庭给氧，氧流量为05lLmin,氧浓度40%；氧气应湿化，以免损伤气道纤毛上皮细胞和痰液变黏稠。若出现呼吸衰竭，则应使用人工呼吸器。(3)防止并发症：对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流：年龄小，中毒症状重。黏液黏稠，经反复穿刺抽脓不畅者。张力性气胸，肺大泡一般可随炎症的控制而消失。(4)其他：肺部理疗有促进炎症消散的作用；胸腺素为细胞免疫调节剂，并能增强抗生素的作用；维生素C、维生素E等氧自由基清除剂能清除氧自由基，有利于康复。五、护理评估1.现病史(1)局部：咳
9、嗽的性质，有无痰液分泌及性状，有无呼吸音异常，重症患儿可发生鼻翼翕动及“三凹征”。肺部听诊有无干、湿啰音。(2)全身：体温高低不等，发热的规律常可提示肺炎的类型。脉搏偏快，是由发热引起。2 .健康史了解咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状。患儿的食物偏好及食欲，近期体重变化。面色、皮肤有无湿疹，或其他过敏史。既往有无营养不良和缺乏锻炼和过敏体质。了解求医过程，用药情况和抗生素使用情况。3 .辅助检查包括实验室检查、胸部X线形像检查及病原学检查。(I)实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能，C反应蛋白。(2)胸部X线形像检查。(3)病原学检查：鼻咽拭子或气管分泌物标本、痰液、气管吸出物、胸腔积液及血液做
10、细菌培养。4 .心理-社会状况患儿家长对疾病的认知程度，担心有无后遗症。六、护理诊断1 .体温过高与细菌或病毒感染有关。2 .清理呼吸道无效与痰液黏稠不易咳出，气道分泌物堆积有关。3 .气体交换受损与肺部炎症有关。4,不舒适与咳嗽、呼吸困难等有关。5 .潜在并发症心力衰竭。七、护理措施1.维持正常体温，促进舒适呼吸系统疾病患儿常有发热,发热时帮患儿松解衣被，及时更换汗湿衣服，并用热毛巾把汗液擦干，以免散热困难而出现高热惊厥；同时，避免汗液吸收、皮肤热量蒸发会引起受凉加重病情。密切观察患儿的体温变化，体温38.5。C时给予物理降温，如乙醇擦浴、冷水袋敷前额等，对营养不良、体弱的患儿，不宜服退热药
11、或乙醇擦浴，可用温水擦浴降温。必要时按医嘱给予退热药物。退热处置后每3060分钟复测体温，高热时需12小时测量体温1次，及时做好记录。随时注意有无新的症状或体征出现，以防高热惊厥或体温骤降。2 .改善呼吸功能保持病室环境舒适，空气流通，温湿度适宜，尽量使患儿安静，以减少氧的消耗。不同病原体感染患儿应分室居住，以防交叉感染。置患儿于有利于肺扩张的体位，或抱起患儿，以减少肺部淤血和防止肺不张。正确留取标本，以指导临床用药；遵医嘱使用抗生素治疗，以消除呼吸道炎症，促进气体交换，注意观察治疗效果。3 .保持呼吸道通畅及时清除患儿口鼻分泌物，经常协助患儿转换体位，同时轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽，以促进
12、肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动排出。病情许可的情况下可进行体位引流。给予超声雾化吸入，以稀释痰液，利于咳出；必要时予以吸痰。4 .密切观察病情小儿在病程中热度逐渐下降，精神好转、呼吸平稳、食欲增加、咳嗽减轻、面色好转都提示疾病在好转中。若在治疗中突然出现剧烈的咳嗽、气急、口周发紫、神情萎靡、高热、烦躁不安，提示病情恶化，需及时向医生反映。由于新生儿病情变化很快，症状不典型，应格外注意。如患肺炎的新生儿吸吮不好、哭声低微、呼吸加快时需注意脉搏及心率的变化，如有心率增快,达140160次/分以上，同时伴有呼吸困难加重、烦躁不安、肝大，提示有心力衰竭的可能，应积极处理。如患儿病情突然加重，出现剧
13、烈咳嗽、烦躁不安、呼吸困难、胸痛、面色青紫、患侧呼吸运动受阻等，提示并发脓胸或脓气胸，应及时配合进行胸腔穿刺或胸腔闭式引流。5 .心理护理保持病室安静，避免有害气味及强光的刺激,以保证患儿的休息。热情、亲切地与患儿交流，耐心细致地关心他们，使他们对护理人员产生亲近感，使患儿保持良好的心情，主动、安心地接受治疗与护理。咳喘发作时，守护并安抚患儿，鼓励患儿将不适及时告诉医护人员，尽量满足患儿的合理要求。6 .健康指导指导家长平时加强患儿营养、增强体质的知识，开展户外活动，进行体格锻炼。教育患儿养成良好的个人卫生习惯。易患呼吸道感染的患儿，在寒冷季节或气候骤变外出时应注意保暖，避免着凉；少到人多的公共场合，避免交叉感染。患有营养不良、佝偻病、营养性贫血及先天性心脏病的患儿应及时进行相应治疗，有利于增强抵抗力，减少呼吸道感染的发生。
