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1、内分泌代谢病科甲状腺功能亢进症患者的护理技术与操作【概述】甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism,简称甲亢）系由多种病因引起的甲状腺功能增强，甲状腺激素（TH）分泌过多所致的临床综合征。甲亢是一种常见病、多发病，按病因分为甲状腺性及垂体性，其中最常见的是弥漫性甲状腺肿伴甲亢（GraVeSdiSease,GD）,约占全部甲亢的90%o【病因及流行病学】引起甲状腺功能亢进症的病因：GraVeS病、多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的90%左右。GraVe
2、S病的发病率约为0.5%,可发生于任何年龄，但常见于2050岁人群。女性易发生在青春期、妊娠期、更年期；男性多发生在青壮年，常伴有突眼。女性与男性之比为（510）：1,女性患病率达2%,且有逐年增高的趋势。【发病机制及病理】（一）发病机制1 .遗传因素本病病例发生的家庭聚集现象非常明显，与其同卵双胞间的关系显著一致。本病发生与人白细胞抗原（HLA抗原）显著相关，在不同人种的患者中，检测出HLA抗原的频率不同。遗传易患性方面，除HLA基因外，还有非HLA基因。2 .环境因素环境因素（应激、感染、创伤、性腺激素）作为一种诱因作用于患者的免疫系统，使血中的肾上腺皮质激素急剧升高，改变TS或TH淋巴细
3、胞的功能，增强免疫反应，加重甲亢的临床表现。其中精神刺激作用尤甚，强烈的、突发的精神刺激常常诱发甲亢发病。3 .自身免疫反应（1）体液免疫：GD患者血清中可检出甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状球蛋白抗体、TSH受体抗体等多种甲状腺相关抗体。自身免疫性甲状腺病的特点也表现为甲状腺或残余的甲状腺床内有淋巴细胞浸润。（2）细胞免疫：GD患者存在T细胞亚群紊乱。1）外周血液中淋巴细胞绝对值和百分比增高。2）淋巴组织增生。3）肿大的甲状腺和眼球后组织有大量的淋巴细胞和浆细胞浸润，甲状腺局部有大量合成分泌甲状腺受体抗体的淋巴细胞浸润和积聚，同时GD患者甲状腺静脉血中甲状腺受体抗体活性较外周静脉血高。（二）病理
4、1 .甲状腺肿大甲状腺多呈不同程度的对称性蝶形、弥漫性肿大，质地柔软，血管丰富，充血扩张。滤泡间有淋巴样组织增生，可形成淋巴小结或出现淋巴组织生发中心。2 .胫前黏液性水肿较少见，光镜下见皮肤组织有黏液蛋白样透明质酸沉积，电镜下可见大量微纤维伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖沉积。3 .突眼球后组织常有淋巴细胞、脂肪细胞、浆细胞浸润，纤维组织增多，眼肌水肿增大，黏多糖沉积和透明质酸增多，纤维纹理模糊、透明性变、断裂与破坏。【诊断要点】（一）临床表现1.T3、T,分泌增多综合征患者表现为代谢增高、神经，精神兴奋性增加，多系统器官功能亢进和受损。4 .甲状腺肿大5 .眼征分浸润性突眼和非浸润性突眼。（二）实验
5、室检查1 .甲状腺功能检查T3、T4升高，TSH下降。2 .甲状腺摄1311率增高，高峰前移。【治疗】1 .一般治疗保持情绪稳定，合理休息和营养。2 .抗甲状腺药物治疗(1)适应证：症状轻、甲状腺肿较轻的患者；年龄20岁以下；孕妇、年老体弱者；合并有严重心、肝、肾等疾病不宜选择手术治疗的患者；术前准备和术后复发的辅助治疗。(2)常用药物：硫腺类有丙硫氧咯哽(PTU),甲硫氧咯哽(MTU);咪嗖类有甲疏咪哇(MM),卡比马哇(CMZ)o其机制为抑制合成甲状腺素。3 .手术治疗适用于甲状腺较大、长期口服药治疗无效、停药后易复发、对抗甲状腺药物有严重不良反应、不愿长期服药而盼望迅速控制病情者，以及结
6、节性甲状腺肿、怀疑恶变者等。4 .放射性碘治疗适用于中度GD患者；年龄30岁以上患者；老年患者；不能用药物或手术治疗或治愈后易复发的患者。【主要护理问题】1.营养失调：低于机体需要量与基础代谢率高、吸收差有关。2 .活动无耐力与基础代谢率增高、蛋白质代谢呈负氮平衡有关。3 .自我形象紊乱与甲状腺肿大、突眼有关。4 .焦虑与缺乏本病知识及甲亢所致神经系统兴奋有关。5 .潜在并发症甲亢危象。【护理目标】(1)患者症状逐渐缓解，病情得到控制。(2)患者了解疾病相关知识，积极配合治疗。(3)心理状况稳定。【护理措施】(一)饮食和活动1 .饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、低碘的饮食。腹泻者限制含纤维高
7、的食物，并注意补充液体。忌饮酒、咖啡、浓茶，以减少食物对患者的不良刺激。2 .活动在病情允许的范围内适当活动，注意避免劳累，病情重者严格卧床休息。(二)病情观察(1)患者的生命体征、神志、体重、精神状态、饮食、睡眠、活动能力、大小便及出入量。(2)甲状腺肿大的程度，有无压迫症状。1 3)突眼的程度和症状，是否存在视力下降等隐患。(三)症状护理2 .高代谢症状的护理甲亢患者由于T3、T4分泌增多，往往存在怕热、多汗、易饥多食、消瘦、乏力、脉速、紧张兴奋、多言易怒等症状。护理上要做到：(1)提供安静、整洁、安全、通风良好的环境，维持适当的温度和湿度，避免强光照射，减少陪伴探视，使患者感觉凉爽舒适。
8、(2)进食清淡易消化饮食，保证水分摄入，忌饮酒、咖啡、浓茶等兴奋性饮料。(3)在病情允许的情况下适当活动，但要避免劳累,病情重者卧床休息，必要时予以吸氧。(4)皮肤潮湿多汗者，勤换内衣，勤洗澡，保持皮肤清洁、干爽。(5)腹泻者减少饮食中纤维素的摄入，适当增加饮水,注意保护肛周皮肤，避免肛周皮损。(6)医务人员和家属要耐心对待患者，注意自己的语言和行为，避免对患者形成不良刺激。(7)保证患者有足够睡眠，必要时遵医嘱使用辅助睡眠的药物。过度兴奋者做好安全护理。3 .甲状腺肿大的护理甲亢患者甲状腺多呈不同程度的对称性蝶形、弥漫性肿大，肿大的甲状腺质软，扪及震颤或血管杂音是诊断甲亢的重要体征。甲状腺肿
9、大程度与甲亢轻重无明显关系，但易给患者尤其是女性患者造成心理负担。护理上要注意：(1)向患者讲解疾病相关知识，使其对疾病有正确的认识。(2)指导患者穿宽松高领衫可以适当修饰颈部和避免甲状腺受压。(3)体检时避免用力触诊甲状腺。(4)告知患者如果出现吞咽困难、局部疼痛等压迫症状应及时告诉医护人员(四)与治疗相关的护理1 .用药的护理(1)指导患者正确按疗程足量服药：抗甲状腺药物治疗分为初始期、减量期和维持期3个阶段。所以护士应熟知药物的作用及不良反应，要向患者讲清疗程和用法，讲清随意停药和减量的危害，嘱患者用药期间勿私自变更药物剂量或停药，指导和鼓励患者正规服药。(2)甲状腺药物一般不良反应发生
10、率约5%,包括尊麻疹及其他皮疹子、皮肤瘙痒、关节痛或关节炎、发热、消化道不适、口腔异味等。症状轻者无须停药，减少剂量或抗组胺药物等药物对症治疗，不能缓解者应更换药物。甲状腺药物严重并发症发生率03%o包括粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、血管炎等可直接威胁到患者的生命，必须立即停药。粒细胞缺乏：为致命性，多在初治2个月及复治1个月内发生，该期内需每周复查WBC。高热、咽痛时要警惕粒细胞缺乏。停药指征：WBC3.0109L,粒细胞VL5X109/L。(3)协助医生取血复查甲状腺功能、血常规和肝肾功能，并注意追查结果(4)其他服用受体阻滞剂，如美托洛尔、普蔡洛尔要监测患者的脉搏。3 .放射性碘治疗的护理甲
11、状腺细胞具有很强的吸收和浓缩碘化物的能力，口服一定量的1311被甲状腺大量吸收进入甲状腺组织，其放射出的有效射程仅0.52mm的B射线选择性地破坏甲状腺腺泡上皮而不影响邻近组织，被破坏后的腺体逐渐坏死，被无功能的结缔组织代替，使甲状腺的分泌功能降低，甲亢得以治愈。由于该疗法效果明显，疗程短，受到患者青睐。但并非所有甲亢都适用本疗法，护理上应注意：(1)向患者讲明年龄小于25岁者，妊娠、哺乳期妇女，肝功能差，活动性肺结核，白细胞V3.0X109/L,粒细胞VL5X109/L,中度浸润性突眼者，甲状腺危象，以往用过大量碘剂而甲状腺不能摄碘者禁用本疗法。(2)向患者讲明虽然本疗法效果好，但少数患者仍
12、可能发生甲亢未控制或发生甲减及其他不良反应。(3)服药后要妥善处理患者的分泌物，以免污染环境。(4)服药后注意监测患者甲状腺功能、肝肾功能、血常规等。(五)心理护理(1)评估患者心理状态并给予必要的关心，消除患者的自卑心理。(2)动员患者的社会支持系统。(六)出院指导1 .甲亢一般知识宣教教育患者有关甲亢的临床表现、诊断性试验、治疗、饮食原则和要求以及眼睛的防护方法。2 .用药指导强调抗甲状腺药物长期服用的重要性，服用抗甲状腺药物者应注意复查甲状腺功能、血常规和肝肾功能。3 .自我监测每日清晨卧床时自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的重要标志。4.预防并发症上衣宜宽松，严禁用
13、手挤压甲状腺以免甲状腺受压后甲状腺激素分泌增多，加重病情。出现高热、恶心、呕吐、大汗淋漓、腹痛、腹泻、体重锐减、突眼加重等甲亢危象应及时就诊。5 .门诊随访初次治疗4周应复查血T3与T水平，并据此调整药物。此后12个月门诊随访做甲状腺功能测定。当患者临床症状改善、甲状腺功能恢复正常后，逐渐药物减量维持1年至1年半后，如果患者血TSH一直维持在正常水平可考虑停药。【甲亢并发症的处理及护理】(一)甲状腺危象甲状腺危象(thyroidstorm)简称甲亢危象，是甲亢未能及时有效地得到控制的患者，甲状腺毒症极度增重、危及患者生命的严重并发症。本病病死率高。一般占住院甲亢患者总数的1%2%。本病女性高于
14、男性，可发生于任何年龄阶段的人群，儿童少见。1.诱因(1)感染：以急性呼吸道感染最为常见。(2)应激：精神极度紧张、过度劳累、高温、饥饿、过敏、心绞痛、低血糖、心力衰竭、高钙血症、肺栓塞、脑血管意外、分娩、妊娠等，均可导致甲状腺突然释放大量的甲状腺激素进入血中，导致甲亢危象。(3)外科手术：产钳引产、拔牙等小手术也可引起甲亢危象发生，特别是甲亢术前准备不充分的次全切手术。(4)不适当停用碘剂药物：突然停用碘剂，原有的甲亢表现可迅速加重。(5)放射性131治疗：重症甲亢131放疗中5%10%患者可有甲亢加重，少数出现危象。(6)其他：如过度挤压甲状腺、重症甲亢病例等。2.发病机制甲状腺危象发病机
15、制未完全阐明，较多学者认为可能与下列因素有关。(1)单位时间内甲状腺素人血过多：甲亢患者服用大量甲状腺激素；过度挤压甲状腺、甲状腺手术、不适当停用碘剂以及放射性碘治疗后，患者血中的甲状腺激素升高。(2)肾上腺皮质功能减退：甲亢患者肾上腺皮质储备功能不足，一旦发生甲亢危象易致功能衰竭。甲状腺危象中不少因素和某些症状与肾上腺皮质危象相似。3 .诊断要点(I)原有甲亢病史，且未得到及时有效的控制(2)临床表现1)体温升高：体温急骤升高，常在39。C以上，伴大汗淋漓、皮肤潮红。高热是甲亢危象的特征表象，是与重症甲亢的重要鉴别点。2)中枢神经系统：精神变态、焦虑、震颤、极度烦躁不安、谓妄、嗜睡，甚至昏迷3)循环系统：心动过速，常达120次/分以上，与体温升高不成比例，可出现心律失常。4)消化系统：食欲极差、恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻，伴大量出汗易导致严重脱水，不少患者可有肝功能异币O5)电解质紊乱：临床上，有很少患者的临床症状和体征不典型，突出特点是表情淡漠、嗜睡、木僵、反射降低、低热、明显乏力、心率慢、恶病质，最后昏迷，甚至死亡。患者体温低于39。C和脉率在160次/分以下，多汗、烦躁、食欲减退、嗜睡、恶心
