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1、内分泌代谢病科糖尿病患者的治疗和护理一、糖尿病患者的饮食治疗和护理糖尿病治疗包括7项重要措施：饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、并发症监测、心理疏导和健康教育，而饮食治疗可以说是所有治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段的预防和控制所不可缺少的措施。部分糖耐量异常的患者或早期诊断的、病情轻微2型糖尿病患者，往往仅通过饮食和运动治疗即可取得显著疗效。相反，不良的饮食结构与习惯不仅会导致糖尿病不能得到理想的控制,还可能导致相关的代谢紊乱以及增加心脑血管病变的风险。【饮食治疗的总目标】饮食治疗，即医学营养治疗(MNT),目标是在保证患者正常生活和儿童、青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生
2、的代谢紊乱，减轻胰岛B细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。具体包括：纠正代谢紊乱；减轻胰岛B细胞负荷；防治并发症；提高生活质量，改善整体健康水平；满足特殊人群在特定时期的营养需求；满足疾病代谢需求，改善临床结局。【饮食治疗的总原则】(1)根据患者实际情况合理控制每日摄入总热量。(2)平衡膳食，帮助患者均衡各种营养物质的摄入。(3)进餐定时定量，少量多餐，每日可35餐。调整饮食并不意味要求患者完全放弃所有饮食习惯及喜好，而是在患者原有的饮食习惯及喜好的基础上帮助其制订合理的、个性比的饮食计划，并鼓励和督促患者坚持执行。【饮食计划的制订】(一)计算总热量患者应注
3、意控制总热量，即患者每天应摄取的食物的总量。计算应根据患者年龄、性别、标准体重、实际体重、有无合并症及体力活动情况而定。每天总热量的计算方法如下：1 .计算自己的标准(理想)体重(1)简易法：标准体重二身高(cm)-105o(2)体重指数(BMI)法：目前国际多用此法来评估患者，BMI(kgm2)二体重(kg)身高(m)2。2 .确定自己体重是否为标准体重方法一：肥胖度(或消瘦度)二(实际体重一标准体重)/标准体重XIo0%；实际体重超过标准体重的10%为超重，超过20%为肥胖，超过40%为重度肥胖。实际体重低于标准体重10%为体重不足，低于20%为消瘦。方法二：中国成年人体重指数18.524
4、为正常；少于18.5为体重过轻，超过28为肥胖。3 .根据自己的活动量选择热量级别不同体力劳动的热量需求表单位：kcal/(kgd)体型卧床轻体力中体力重体力肥胖/超重1520253035正常152025303540消瘦2025354045-50注：lcal=4.2Jo4 .成人热量计算每天需要的热量二标准体重X热量级别(注意按标准体重，而不是实际体重计算)。(二)总热量的营养分配常见的三大营养物质包括糖类、蛋白质、脂肪。1 .碳水化合物提供人体热量的主要来源，包括较小分子量的糖类和较大分子量的淀粉类，主要存在于谷类食物，Ig碳水化合物可产生4kcal的热量。低碳水化合物饮食有助于降低血糖，但
5、可能对血脂代谢有不利影响。(1)摄入量占总热量的45%60%。(2)低血糖指数食物有助于血糖控制，如燕麦、大麦、谷麦、大豆、小扁豆、豆类、裸麦(粗黑麦)粗面包、苹果、柑橘、牛奶、酸奶等。(3)不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂。(4)目前尚无证据显示，水果、蔬菜和其他食物中存在的天然果糖会给糖尿病患者带来不利影响。因此，糖尿病患者不必禁食水果。但应在医生或专业护士、营养师的指导下，根据病情决定。(5)每日进三餐，糖类均匀分配，可在两餐之间适当加餐，但全天糖类的摄入量仍保持不变。(6)红薯、土豆、山药、芋头、藕等根茎类植物的淀粉含量很高，需与粮食交换。2 .蛋白质机体生长发育、组织修
6、复、细胞更新极为重要的部分，因此每日摄入充足的蛋白质十分重要，但往往蛋白质丰富的食物其脂肪含量也不容忽视。蛋白质主要存在于肉类、蛋类、豆类、奶类等，Ig蛋白质可产生4kcal的热量。(1)蛋白质的摄入量占总热量的(无肾脏损害时)15%20%；(2) 2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖。(3)在控制血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势。(4)微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在每千克体重O.8lg;有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在每千克体重0.8g以下，并以优质蛋白为主。(5)优质蛋白来源的定义是
7、PD-CAAS(经蛋白质消化率校正的氨基酸评分)评分高且能够提供9种必需氨基酸，例如，肉类、禽类、鱼类、蛋、牛奶、奶酪和大豆。不属于优质蛋白的食物来源包括谷物类、坚果和蔬菜、水果。3 .脂肪会产生很高的热量，Ig脂肪可产生9kcal的热量。若每日摄入过多会导致体重增加，血脂升高，甚至可能引起大血管粥样硬化斑，同时增加发生心脑血管疾病的机会。(1)膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30%o(2)饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10%o(3)在脂肪摄入量允许的范围内，可选择单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的食物，但多不饱和脂肪酸摄入量不宜超过总能量摄入的10%(4)每周可吃23次鱼(最
8、好有1次是W-3脂肪酸含量丰富的海鱼)或富含(w-3的植物油类(如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜)。(5)食物中胆固醇摄入量为V300mgd,胆固醇主要存在于各种蛋黄、鱼子、动物内脏的食物中。4 .无机盐和微量元素(1)食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压患者。(2)糖尿病患者缺乏钙及维生素D可能对血糖产生负面影响，联合补充可有助于改善糖代谢。(3)对于本身无矿物质缺乏的糖尿病患者，没有明确证据表明补充矿物质是有益的。5 .酒精本身对血糖和血清胰岛素浓度几乎没有影响，但与酒精同时摄入的碳水化合物则容易使血糖明显增高。观察研究表明，酒精摄入量与2型糖尿病、冠心病和卒中的发病风险有显著相关性。
9、大约Ig酒精产生7kcal热量。(1)不鼓励饮酒。如果糖尿病患者想要饮酒，最好咨询医生或营养师进行，并严格控制每日饮酒量。(2)女性每天不超过1个酒精单位，男性每天不超过2个酒精单位，每周不超过2次(一个酒精单位量为350ml啤酒、15OmI葡萄酒或45ml蒸得酒，约含15g纯乙醇)(3)乙醇可诱发使用磺腺类或胰岛素治疗的患者出现低血糖，因此不宜空腹饮酒。(三)分配三餐的量合理分配早、中、晚餐的量，三餐摄入量分别占总摄入量的比例：1/5、2/5、2/5。可根据实际情况具体调整。若用胰岛素治疗时，可在两餐之间和睡前加餐，以防止发生低血糖，但每日摄入总热量不变。(四)戒烟吸烟有害健康。吸烟与肿瘤、
10、糖尿病、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增加相关。研究表明2型糖尿病患者戒烟有助于改善代谢指标、降低血压和白蛋白尿。应劝告每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品，减少被动吸烟，对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估，提供咨询、戒烟热线、必要时加用药物等帮助戒烟。二、糖尿病患者的运动疗法和护理运动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位和意义。适当的运动可以增加胰岛素敏感性，减轻体重，改善血糖情况。因此坚持有规律的运动是控制糖尿病的基本措施。糖尿病患者如果能坚持规律的运动1214年，可以显著降低死亡率。其运动原则：因人而异，量力而为，循序渐进，持之以恒。【运动疗法对糖尿病患
11、者的益处】(1)增加机体对胰岛素的敏感性，从而控制血糖。(2)调整血脂代谢，降低血压。(3)控制体重。(4)预防心血管疾病，改善心肺功能。(5)防治骨质疏松，增强身体灵活度。(6)放松紧张的情绪。【运动疗法的适应证和禁忌证】患者在开始运动疗法之前，应先由医护人员对患者的疾病情况进行全面检查和评估，尤其是年龄超过35周岁，或糖尿病病程超过10年以上，或有高血压、冠心病及其他并发症者。1.运动的适应证(1)稳定的1型糖尿病。(2)稳定期的妊娠糖尿病。(3)病情控制稳定的2型糖尿病。(4)体重超重的2型糖尿病。2.运动的禁忌证(1)合并各种急性感染。(2)严重糖尿病慢性并发症，如严重的糖尿病肾病、糖
12、尿病足、眼底病变、新近发生的血栓等。(3)有明显酮症或酮症酸中毒倾向，或血糖波动大,频繁出现低血糖者。(4)伴有心功能不全、心律失常，且活动后加重。【运动计划的制订】(一)运动前的准备1 .全面检查患者在开始运动治疗前都应彻底筛查潜在的并发症，以确保运动的安全。其内容包括：多点血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压、血酮、心电图、眼底、尿常规、下肢血管彩超、足部和关节外形及感觉、神经系统等。2 .运动前的代谢指标若空腹血糖214mmolL,且出现酮体，应避免运动；而血糖大于16.7mmolL,虽未出现酮体，也应谨慎；如运动前血糖小于5.6mmolL,应摄入额外的碳水化合物后运动；收缩压如大于180mm
13、Hg,也应避免运动。3 .根据患者实际情况制订运动处方应考虑患者的年龄、体重、病程、有无并发症，以及患者工作生活特点、文化背景、喜好、以往运动量、社会支持系统等。4 .健康教育运动前教会患者如何选择运动方式与强度、运动时间、运动的注意事项等。（二）运动的类型运动的类型包括有氧运动和无氧运动。1 .有氧运动指大肌肉群的运动，是一种节奏性、连续性较强的运动，如散步、快走、慢跑、骑车、游泳、跳舞、打太极等，可帮助机体消耗葡萄糖和多余的脂肪，增加心肺活动。2 .无氧运动指对特定肌肉的力量训练，如举重、铅球、百米跑、摔跤等，是突然产生爆发力的运动，其可以增加局部肌肉的强度，增加机体对胰岛素的敏感性，但易
14、引起血氧不足，乳酸生成增多(三)运动的方法(1)运动频率和时间为每周至少150分钟(35次/周)，应在餐后1小时左右进行，每次运动持续30分钟左右为宜，避免空腹及感觉不适时运动。(2)运动强度不宜过大，运动后的心率以不超过(170一年龄)次/分为宜。(3)最好运动时有人做伴，并随身携带糖尿病救助卡。(4)糖尿病患者宜选择中等强度的有氧运动方式，如快走、慢跑、健身操、太极拳、散步等。(5)每周最好进行2次肌肉运动，如举重训练，训练时阻力为轻或中度。(6)运动项目要和患者的年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应，可结合个人的爱好、身体具体情况选择运动方式。(7)养成健康的生活习惯，将有益的体力活动
15、融入到日常生活中，合理地制订运动方案，克服懒惰情绪。(8)活动量大或激烈活动时应建议糖尿病患者调整食物及药物，以免发生低血糖。(四)运动疗法的注意事项(I)应在医护人员指导下进行运动治疗。(2)为防低血糖，不要在空腹或药物高峰期时运动,运动时随身带些糖果，发生低血糖反应时立即进食，运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物。(3)运动前应先做低强度的热身运动510分钟，即将结束时再做510分钟的恢复整理运动。(4)带足够的水，尤其是天气较热的夏天，运动时会丢失大量水分和体液，应注意及时补充水分。(5)防损伤，运动周围环境应安静、空气清新，冷暖适宜(6)穿着鞋袜柔软舒适，透气性强。每次运动结束后仔细检查双足皮肤有无异常情况。(7)适可而止，心肺异常者，出现气促、心悸时，应停止运动。(8)有条件者最好在运动前及运动后各测一次血糖。(9)伴有心功能不全、冠状动脉供血不足者，有严重急慢性并发症者，血糖波动较大的患者，活动后心律失常加重者，有活动性的增殖性糖尿病视网膜病变者，伴有严重高血压者(血压大于180100mmHg)等最好暂停运动，在运动前咨询专业医务人员后，制订切合实际的运动计划。(10)对于糖尿病外周血管病变以及周围神经病变的
