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1、医疗安全（不良）事件报告表编号报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A.患者资料患者姓名：年龄：性别：男口女科室：床号：住院号：临床诊断：在场相关人员或相关科室：B.不良事件情况：主动呈报：是否（L投诉2.他人报告3.质量检查发现）事件发生场所：口急诊口门诊病区医技部门口行政后勤部门其它：不良后果：口无有：（请写出后果）：齐件经过及立即采取的补救措施：C.不良事件类别可预防事件不可预防事件不良事件类型：（请在内打勾） 病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件
2、 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。 烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。 输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件； 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。 特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品； 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。 院内感染相关事件
3、：可疑感染暴发事件。 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。 治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。 患者不满：患者或家属对工作人员不满。 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。 患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。 其它事件：非上列之异常事件。D.事件等级：I级事件II级事件11唆事件IV
4、级事件E.事件发生后分析与建议立即通知的人员口医师口护士医技行政后勤口家属口其他可能相关因素个人疏忽口设备设施不良口耗材药品不良口作业流程不良工作环境不良口其他原因分析：改进措施：F.选择性填写项目（当事人或当事科室填写）1 .事存发生时间：口工作时间口夜间时间不详2 .事件发生日期：工作日周末口节假日3 .报告人类别：医师口技师口护士其他4 .当事人的类别：本院口进修生口实习生学生口不详5 .当事人职称：口高级口中级初级士级报告人签名：科室负责人签名：联系电话：G不良事件评价和持续改进建议（主管职能部门填写）不良事件评价：口极严重口重度口中度口轻微（存在隐患）口无危害改进建议：（主管职能部门
5、填写）医务科：（盖章）备注：从A项至F项均由上报科室填写，必须认真完成每一项的填写。1、医疗不良事件定义：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外运转病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3、I级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是自然进展过程中造成永久性功能丧失。4、11级事件（不良后果事件）：在糊医疗过程中是因诊疗活动而唳黄本身造成的病人机体与功能损害。5、I啜事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功磔成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。6、N级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
