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1、医院手术室医院感染及控制的措施手术室是实施手术的重要场所，也是医院感染的高危科室之一，它不仅担负着对患者进行手术的重任，还担负着对急危重症患者的抢救任务，其工作质量直接影响手术病人的预后及医院的医疗效果，手术感染严重者可危及患者生命。当前手术室医院感染控制已成为手术室医护人员最重要的任务，手术室及参与手术的医务人员必须提高对医院感染的认识，才能更有效地预防与控制医院感染，确保医疗质量和医疗安全。一、感染因素的来源手术切口部位感染的致病菌，可来源于医护人员、医院环境和患者。引起清洁伤口感染大部分是外源性污染，清洁伤口以外的感染，多来源于肠胃道、呼吸道等部位。1.医护人员因素：可来源于医护人员的手
2、部皮肤、鼻咽部、皮肤和毛发，手术室各类成员的手是手术切口感染的潜在来源，可通过卫生洗手，穿戴手术衣和手套对病原微生物形成有效地屏障。鼻咽部寄居的微生物会因讲话、咳嗽、打喷嚏而播散至周围环境，经直接接触传染给患者。所有进入手术室的人员均是造成环境污染的来源，其皮肤、毛囊、汗腺和皮脂腺充满微生物菌落，以头颈部、腋窝、会阴和手足最多，平均每分钟每个人的皮肤会掉落4000100oo个微生物，最常造成感染的是金葡萄球菌，其感染程度与皮肤、毛发的清洁度和头发的长短有关。2.环境因素：手术室空气环境的洁净度直接会影响患者的伤口愈合，如接台手术频繁，术毕收拾物品、患者与医务人员的流动都会引起粉尘微粒，污染手术
3、室的内环境，手术间得不到充分的清洁消毒，导致空气洁净度降低，是引起感染的重要因素之一。空气和尘埃中携带的微生物也可以来自上呼吸道，人员走动时的散布；带菌的微粒可能会直接落入手术切口，或先落到器械物品上而后污染手术切口，导致感染。接送患者的推车和医护人员鞋的污染也是感染因素的重要来源，患者推车进出病房、手术室及其他地方，医护人员不按规定换二更鞋进入洁净手术室，将有菌区细菌带入无菌区，有时甚至是一些强致病菌，如大肠杆菌、铜绿假单胞菌、枯草秆菌等。3,手术器械、医疗用品：误使用未灭菌或使用包装不符合要求、灭菌不合格、过期包、潮湿的器械包和敷料包等实施手术造成严重的手术切口感染。手术中布类脱落的碎屑对
4、手术也会造成感染，一是手术单使用时间过长，反复高压消毒使布纤维变疏；二是上次手术中凝积的血块、碎骨、线头等清洗不彻底，致手术单包裹黏附成为下次使用的污染源。4.患者自身因素：人体应对感染有三种防御机制：分别为皮肤和黏膜、炎症反应、细胞和体液免疫反应。皮肤和黏膜：皮脂腺分泌的物质可抑制细菌的滋生；汗水可冲刷掉细菌；鼻腔、口腔和呼吸道的黏膜也有清理细菌的作用，皮肤破损时，会导致该防御机制出现故障。炎症反应：当病原体等抗原侵入人体时，相应部位血流会增加，中性粒细胞、单核细胞会先后进入该部位吞噬、溶解病原体。死亡的白细胞导致脓液的产生。细胞和体液免疫反应：分别由T淋巴细胞核B淋巴细胞介导的免疫反应。手
5、术和麻醉用药皆会不同程度的影响人体免疫系统的正常功能，增加病人感染的机会,同时病人自身携带的菌群也是手术切口感染的重要来源。二感染的危险因素1.病人自身因素：婴幼儿免疫系统发育不完全，老年人免疫功能衰退，易造成术后的感染。营养不良的患者，营养不良不利于伤口的愈合，从病理生理学角度考虑营养不良可影响免疫系统，从而增加感染的发生率。基础疾病严重的患者，如患有糖尿病、恶性肿瘤等，术后极易发生感染，跟疾病造成患者免疫能力下降有关。过度肥胖的患者，体壁脂肪组织过多，因手术切口过大、组织暴露困难、手术难度增大、手术时间延长、脂肪组织血液供应较肌层减少等因素，因而肥胖者术后感染的发生率较高。有远处感染灶的患
6、者，患者本身存在感染灶，即使感染灶与手术区域很远，但其术后伤口感染率要大大高于非感染灶患者，因此术前治愈原有的感染灶对降低术后感染的发生有很大的意义。鼻腔携带金黄色葡萄球菌的患者，手术切口感染中金葡萄球菌是最重要的病原菌。最近的研究表明，内源性金葡萄球菌感染的发生率在增加，消除鼻腔携带金葡萄球菌理论上可减少手术伤口感染率。有免疫反应改变的患者，患者使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗，均可增加术后感染的概率。术前住院时间长的患者，由于术前住院时间越长，医院内的耐药菌株在患者体内定植的可能性就越大，进而增加了术后感染的危险性。2,手术有关因素：手术室在设计中结构不完善，区域划分不清，洁污通道不分，容
7、易引发交叉感染。手术类型不同，感染率也不尽相同，资料显示矫形外科手术感染率为0.8%,而心脏外科为2.5%,乳腺活检、肿块切除和乳房切除的手术感染率分别为3.3%、6.6%和19.0吼有研究表明未穿外出衣的人员污染明显，洗手衣细菌菌落数高于穿外出衣人员2.22.43倍。刷手时间长短对感染也有影响，据调查统计显示，由医务人员洗手不彻底导致细菌传播造成感染，占医院感染发生率的30%。手术术野皮肤消毒范围要足够、要彻底、方法要正确，且用具有广谱杀菌作用的皮肤消毒剂，有效抑制细菌的生长，保护手术切口，可大大减少术后感染。手术前一天用备皮刀剃除毛发可使皮肤上皮损伤导致微生物繁殖，术后感染率比手术当天备皮
8、显著升高。抗菌剂洗涤可有效降低手术部位的感染率，但必须在术前短期内。手术时间长短也是感染发生的重要因素，随着手术时间的延长，导致创面的细菌数量增加；长时间的暴露、牵拉损伤组织、出血、麻醉时间的延长，均可导致机体免疫力下降。术者因疲劳而疏于无菌技术操作，在理论上都会增加感染的机会。预防性使用抗生素药物可降低术后手术部位的感染率，但是必须在术前短期内给药，使术中和术后4小时抗菌药在血浆内达到有效浓度。手术器械的清洁消毒质量是手术室医院感染最直接的因素。器械使用后清洁消毒不严格，不按程序清洗手术器械，尤其传染病患者残留的体液、血液极易造成医院感染。体内有植入物的手术（如人工瓣膜的置换、关节置换、人工
9、器官的植入等）较普通手术术后感染的感染率高，这是由于微生物通过吸引、黏附并定植于植入物表面而引起感染。手术过程中止血效果不佳、死腔形成、组织创伤等因素也是造成医院感染的重要原因。三、感染控制的目的降低感染的发生率，进而杜绝医院感染、传染病的传播,预防发生社会性流行；促进伤口愈合，缩短住院时间，促进患者早日康复，提高治愈率和病床周转率；减低罹患率、死亡率；减轻患者不应有的痛苦和经济负担，降低医疗费用支出；改善医疗品质，提升医院社会效益和经济效益。四、预防感染控制的措施（一）建立健全的感染控制制度树立手术室人员人人管我，我管人人的预防感染意识;制订手术室医院感染管理制度手术室消毒隔离制度、连台手术
10、医院感染预防与控制操作规程、外来器械医院感染管理制度、手术室质量控制标准等感染控制制度，健全感染控制制度体系，并组织护理人员学习；科内设专人负责手术感染监控工作，促进有效预防手术感染；组织成立科室感控管理小组，每月至少召开一次感染管理会议并记录。科室感控小组每月进行感染管理工作质量检查与不定期抽查，组织感染知识培训，并对自查结果进行分析总结，对培训效果实行评价并记录，实现持续质量改进的目的。护理人员定期轮岗，提高业务水平与无菌观念，掌握预防感染基本知识和基本技能。(一)环境的清洁随时保持手术室各处地面清洁，被患者血液或体液污染的器具表面、平面和地面，应及时用含氯消毒液进行擦拭，手术接台前用含氯
11、的消毒液擦拭平面，术前提前做好各项准备工作，术中尽量减少人员在室内走动。手术室温度应在22t25C;相对湿度为50%60%;手术间墙体表面、地面、设备、设施等表面应在每日开始手术前30min、手术结束后和全天手术完毕后均应进行湿式擦拭清洁，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。坚持每周清洁卫生制度，每周清洗空调过滤板一次，执行后并签名。感染手术应在感染手术间内进行，在无特殊条件下，先做无菌手术，后做一般手术,并将无菌要求高的手术放在洁净度高的手术室进行手术，如心脏手术、脑外及关节置换手术等。（三）医务人员的管理所有进入手术室的人员应严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩；室外的衣服和私人
12、物品均不能进入洁净区；手术衣一旦污染应立即更换，手套破损应立即更换。手术结束后，应将脱下的手术衣、手套、手术帽、口罩、拖鞋等物品放入指定位置后，方可离开手术室，不得随意丢弃；注意使用保护性防护用具，如手套、眼罩或护目镜、面罩、防护拖鞋、防水围裙等用具。患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作；严格限制进入手术间的人数，应在满足手术需要时降低到最少数，大、中、小手术人员应限制在12、8、6人范围内，严格控制人员流动。严格限制观摩手术人员，需要时应穿有明显标识的观摩服，应安排人员陪同，不能随意在手术室、手术间内随意走动、互窜手术间等；必须注重个人卫生和形象，每天洗澡，勤修指甲
13、，不可涂擦亮甲油或戴假指甲、涂染脚趾甲，注意洗手，不浓妆艳抹，不佩戴首饰；眼镜于手术前要用清洗消毒液擦拭。（四）无菌物品管理应优先选购能采用压力蒸汽灭菌的物品，减少化学灭菌法对人体健康的危害，节约时间，降低成本；快速灭菌后的器械不能裸露传送。无菌物品必须存放于无菌容器、无菌包或无菌区域内并应分类放置于清洁区无菌物品间的橱柜内或储物架上，按有效日期的先后顺序摆放和发放使用，专人负责定期检查，护士长及质量监控人员应定期检查其工作。无菌物品间的室内环境必须干净、干燥、无灰尘、污垢；橱柜或储物架应当距地面2025cm、距及天花板50cm、距墙壁5IOCn1；温度应维持在18。C22cC,相对湿度维持在
14、35%60%；工作人员搬运无菌物品时双手必须保持清洁干燥,手中的湿气及微生物亦会侵人无菌包内。无菌物品的使用过程中，应以保持其无菌性和完整性的方式打开进行配置和传递；无菌物品应直接由刷手人员取出或安全地放置于无菌区内；无菌物品一经打开必须保持其在器械护士的视线范围内,确保其无菌性。严禁将手术室器械、敷料包挪为他用，不得自带手术器械在手术室使用。建立手术器械及外来器械借用及使用制度，并认真落实。（五）无菌技术操作原则无菌技术操作是预防与控制感染的关键措施之一，手术室的工作人员和实施手术的医护人员必须严格遵守无菌技术操作规程。术前做好各项准备工作，避免浮尘飞扬，影响洁净效果，术中应尽量减少人员走动
15、，各种操作动作要轻，勿在手术间内抖动各种敷料。使用少尘、无尘、无粉物品，使用无粉手套；限制区域区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应视其为污染；无菌手术衣只有肩部以下、腰部以上的前缘和袖子视为无菌，穿戴好无菌手术衣、手套后，双手仅能在肩部以下、腰部以上的前方操作。无菌台的铺设应尽量接近手术开始时间，手术未开时用无菌单遮盖无菌台面，无菌台只有台面高度视为无菌，且台面应保持干燥；无菌台一旦建立，必须严防被污染；刷手人员只能碰触无菌物品和无菌区，且应面向无菌区，应避免依靠非无菌区。非刷手人员只能碰触非无菌物品和非无菌区，应尽量避免进入无菌区，传递无菌物品给器械护士时，不应跨越无菌区。手术
16、中手术人员更换位置时，应后退一步，采取背靠背交换或面对面旋转交换形式，不得污染手臂及无菌区域；使用无菌物品、器械、敷料时，应检查外包装的完整性和灭菌有效日期，灭菌合格，包布不得有潮湿破洞。包装不合格或超过有效期限的物品不得使用；使用防水较好的外科手术衣和铺巾；使之潮湿时也能够起到屏障作用；手术中手术衣、手套、口罩怀疑被污染或已被污染、浸湿或破损时应及时更换；凡怀疑物品、器械被污染时，须重新清洗、灭菌后再用。接触患者的麻醉物品一人一用一消毒。手术开始后，各手术台上一切物品不得交互使用；已取出的无菌物品未使用亦未被污染，不得放回无菌容器或无菌包内，须重新清洗、灭菌后再用。限制手术台上翻动患者。必要时动作应轻柔，减少浮游菌沉降于手术区域。（六）外科刷手及手消毒外科洗手是控制感染的有效措施，剪短指甲，不可佩戴假指甲、首饰；洗手时应当彻底清洗容易被微生物污染的部位，指甲缝、指关节及佩戴饰物的部位等严格执行外科刷手制度；严格执行外科刷手至3min以上，刷洗范围为双手
