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1、厂区动火安全作业票编号:动火申请单位申请时间年月日时分动火地点及动火部位作业内容作业级别特级口一级口二级口动火方式作业单位作业负责人监护人动火人及证书编号气体取样分析时间分析点名称有毒有害气体可燃气体氧含量分析人年月日时分年月日时分年月日时分关联其他特殊作业及编号风险辨识结果（涉及在口中打）火灾口灼烫口触电口物体打击口机械伤害口中毒和窒息口淹溺口高处坠落口起重伤害口车辆伤害口锅炉爆炸口容器爆炸口坍塌口其它伤害口其它爆炸口其他：动火实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施（作业涉及的条款，打作业不涉及的条款，打X）是否涉及确认人1动火设备（内部构件口/无内部构件口）清洗干净，蒸汽吹扫或水
2、洗、置换合格，达到动火条件。2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板。3动火点周围及附近的孔洞、窖井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离。4油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行取样作业。5高处作业已采取防火花飞溅措施,作业人员佩戴必要的个体防护装备。6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施7乙块气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m,两气瓶相互间距不应小于5m。8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽
3、带或消防水带（）。9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地。电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接。10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业。11动火点30In内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；IOnl范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业.IOm范围内未见有可燃性粉尘清扫作业。12己开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施。13交叉作业已采取隔离措施，并已明确协调人。14用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位。15配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求。16其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区Q17其他安全措施：编制人：安全交底人本人已接受交底，知悉作业内容、作业危害、安全措施及应急措施，且已确认所有条件都满足。承诺在作业过程中严格按章操作、正确佩戴劳动防护用品、服从管理。接受交底人：作业单位负责人意见签字：年月日时分所在车间负责人意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分分管安全生产副总经理或总工程师签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票情况签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分
