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1、X区医疗保障局2023年工作要点2023年是全面贯彻落实党的二十大精神开局之年，是向着第二个百年奋斗目标进军的关键之年，也是深化医疗保障制度改革的奋进之年。全区医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神和中央、省、市关于医疗保障改革的意见，紧扣全面贯彻落实党的二十大各项部署，坚持践行政治建局、法治立局、服务强局，全力构建政策更加开放、城乡更加均衡、服务更加便捷、监管更加严格、保障更加多元的医疗保障体系。一、聚焦基金监管，打造安心工程（一）完善监管手段。以创建全国医保基金监管示范县（区）为抓手，进一步压实基金监管责任，构建更加完善的医保基金监管体系
2、。升级基金大数据智能审核模式，构建医保基金运行全流程、全周期的风险监测预警防控体系。坚持定点医药机构费用审核、年度检查全覆盖，委托第三方继续开展区内定点零售药店视频监控，积极处理举报投诉案件,动态监管保持打击欺诈骗保高压态势。推进异地就医大额票据第三方核查，委托第三方开展长三角异地就医监管核查,加强异地就医监管力量。落实门诊总额预算管理，确保国家新版药品目录和“双通道”药品落地，强化医保支付精准管理。完善定点医药机构绩效评价，开展年度考核，强化评价退出机制。（-）加强专项治理。按照省市部署开展各类专项整治行动，配合做好国家和省飞行检查、市交叉检查，常态化开展“双随机、一公开”检查，组织落实各类
3、自查自纠。委托第三方开展区内定点医疗机构住院DRGS“高套、低套”专项行动，综合运用筛选、分析和现场检查手段，规范高编码、高套分组或低套分组等违规现象。巩固拓展中药饮片专项治理成果，建立“职责共担、结果共享”的联合检查制度，促进中医药传承创新发展。（三）推进社会监管。落实医保信用体系建设“三年行动计划”，完成医保医师信用体系全覆盖，实行守信联合激励和失信联合惩戒，积极推动行业自律。探索社会力量参与医保监管机制，进一步完善医疗保障基金社会监督员机制，强化实地联动和意见建议征集，充分发挥社会监督力量。加强医保法规政策宣传，组织开展主题宣传月。二、聚焦服务质效，打造暖心工程（四）助力共同富裕。一是做
4、到应保尽保。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医保制度和政策体系，实现困难群众100%资助参保，户籍人口参保率稳定在99%以上。畅通新市民参保渠道，落实适应新就业形态的医保参保政策，进一步扩大参保覆盖面。二是强化扶贫扶弱。优化大病保险制度，将符合基本医疗保险基金支付范围的门诊个人负担部分,纳入大病保险基金支付范围。继续完善防范和化解因病致贫返贫长效机制，建立因病致贫群众救助自动响应、特定人群追溯救助、高额医疗费用化解和罕见病用药保障衔接机制，提高救助的精准性、预见性，医疗救助政策落实率达到100%。完善高额医疗费用信息收集和推送联动机制，开展“镇医保爱心基金”慰问，会同民政、慈善和社会力量共同
5、做好化解工作。三是服务一老一小。继续深化长期护理保险试点，适时将城乡居民纳入试点范围。适时扩大“医保家付”覆盖项目，将符合规范的上门医疗护理费用纳入医保统筹基金支付范围。落实三胎生育医疗保障，探索降低生育医疗费用，提高生育保障水平。（五）推动医保领域数字化改革。一是平稳建设“智慧医保”。助力打造浙江省“智慧医保”平台并上线国家医疗保障信息平台，全面落实接口改造、数据迁移、测试验收、政策调整、宣传保障任务。二是持续打造“便捷医保、拓展民生事项“一件事”联办、政务服务“一网通办”和“跨省通办”，提升“浙里办”使用率。推进长三角医保公共服务便利共享，2023年全区开通跨省异地联网结算医疗机构超过50
6、%,异地特殊病种门诊实现直接结算。进一步加大医保电子凭证推广应用力度，重点提高定点医药机构结算率。（六）做实市级统筹。围绕职工医保退休缴费年限调整等敏感点，及时化解统筹推进中的矛盾风险，配合市级开展基金专项审计，落实医保待遇清单外政策清理。优化职工门诊共济保障，提高医保基金使用效率，减轻参保人员特别是慢性病、特殊病患者门诊医疗费用负担。以经办服务示范点建设为抓手，深挖可复制、可推广的经办服务经验，继续健全医保经办服务体系，协助建设并用好医保政策问答知识库。三、聚焦改革攻坚，打造放心工程（七）落实带量采购。落实国家、省、市药品、耗材集中带量采购政策，指导区内定点医药机构按时申报采购数量,严格履行
7、相关品种和数量初审职责。通过工作群及时发布各定点医药机构药品按时结算付款情况，督促各医药机构按时保量完成带量采购指标。（A）推进支付改革。继续落实DRGs点数法付费、按床日付费等政策，收集并及时反映各定点医疗机构在政策执行过程中的意见建议。按照省市部署稳妥推进门诊按APG支付方式改革工作，激发医疗机构控费的内生动力。（九）强化价格管理。及时落实医疗服务、医用耗材、药品等价格调整，配合落实“互联网+”医疗服务项目价格及相关政策。督促指导各定点医药机构严格执行中药饮片加成、中药配方颗粒剂、中医门诊辩证论治收费项目等政策。切实落实种植牙医保支付改革，明确医保历年账户支付范围,监督医疗机构做好服务引导
8、，进一步减轻群众负担。四、聚焦队伍建设，打造聚心工程（十）强化能力建设。以全面学习贯彻党的二十大精神为重点，持续推进理论学习，强化政治锤炼。建立“一科一题”机制，各科室、中心每年开展一项专题研讨并提交研讨文章，提升专项破难成效。以“智慧医保”平台操作培训、省市统筹相应政策调整等为重点，分级分类开展业务培训，强化全员业务能力。继续用好党组中心组、“周二夜学”、“三会一课”、“学习强国”、主题党日等平台，强化研讨交流，提升综合素养。（十一）突出责任担当。继续开展“三服务”活动，坚持问题及时发现有效解决闭环机制，持续开展切近群众需求的调研走访、志愿服务、“连心解忧”活动，常态长效深入定点医药机构、镇（街道）及村（社区）等服务网点调研指导，全面梳理并解决群众、企业、基层的难点堵点问题，推动工作高质量开展。落实党风廉政建设主体责任，常态化开展廉政警示教育，动态开展廉政风险点排查和防控，坚持打造清廉医保。（十二）推动党建引领。紧抓“七张问题清单”工作,落实党建工作责任制，打造具有医保特色的党建品牌，加强党建与中心工作的融合，组织开展“党建+”活动。持续推进政治引领，一以贯之深化全面从严治党，牢牢占据意识形态主阵地。发挥党员示范带头作用，激发党员投身数字化改革、创新驱动发展的冲劲拼劲，在攻坚任务、惠民实事、改革探索项目等重点工作中凸显党组织及党员干部影响力。
