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1、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表科室床号姓名性别年龄住院号评定日期评估人员评定结果1、您的出生日期？2、性别?3、您溢尿的次数？O从来不溢尿1一星期大约溢尿1次或经常不到一次2一星期溢尿2次或3次3每天大约溢尿1次4 一天溢尿数次5 一直溢尿4、在通常情况下，您的溢尿量是多少（不管是否使用了防护用品）O不溢尿2少量溢尿4中等量溢尿6大量溢尿5、总体上看，溢尿对您日常生活影响程度如何？请在O（表示没有影响）-10（表示有很大影响）之间的某个数字做出评分0-106、什么时候发生溢尿？（请在与您情况相符的选项前画4）口从不溢尿口在睡着时溢尿口在活动或体育运动时溢尿在没有明显理由的情况下溢尿口未能到达
2、厕所就会溢尿口在咳嗽或打喷嚏时溢尿口在小便完和穿好衣服时溢尿在所有时间内溢尿注：ICI-Q-SF评分：把第35个问题的分数相加为总分。总分范围为021分，代表患者症状的严重程度，分值越高症状越重0分：正常，无症状，不需要任何处理1一7分：轻度尿失禁，不需要佩戴尿垫，到相关科室门诊就诊或电话咨询，进行自控训练。814分：中度尿失禁，需要佩戴尿垫，到相关科室门诊就诊进行物理治疗或住院手术治疗-21分：重度尿失禁，严重影响正常生活和社交活动，到相关科室接受系统治疗。注：1、最后8个问题可多选，但不计入问卷评分，目的是帮助临床医师进一步确定尿失禁的类型。尿失禁是一个复杂的病理过程，包含较多的病理因素，当尿流动力学检查不能确定尿失禁的类型时，医生可以结合患者主诉及临床症状进行推断，患者咳嗽或打喷嚏时出现尿道口溢尿提示为压力性尿失禁，患者在所有时间均溢尿提示为真性尿失禁，从而最终确定尿失禁的具体类型。2、要求患者仔细回想近4周来的症状，对问卷进行填写。
