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1、小儿外科新生儿坏死性小肠结肠炎健康教育一、新生儿坏死性小肠结肠炎的基础知识(一)什么是新生儿坏死性小肠结肠炎？新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatalnecrotizingenterocolitis,NEC)是由多种原因引起的肠黏膜损害、缺血、缺氧，导致小肠、结肠发生弥漫性或局部坏死的一种疾病。主要在早产儿、低体重儿或患病的新生儿中发生，以腹胀、呕吐、便血为主要症状，其特征为广泛的小肠和结肠的炎症、坏死。本病是新生儿消化系统极为严重的疾病。(一)新生儿坏死性小肠结肠炎的病因和发病机制是什么？NEe的发病机制尚不十分清楚。目前认为早产、喂养不当、感染及缺血缺氧等诸多因素可导致此病。NEC的发病取
2、决于肠道的损害因素与黏膜防御机制的平衡状态。(三)新生儿坏死性小肠结肠炎的临床表现有哪些？本病多发生在出生后的312天。患儿多为早产儿，表现为嗜睡、拒食、呼吸暂停、心动过缓、体温不稳定。典型的表现从开始经口喂养后出现腹胀、腹泻、呕吐、便血，呕吐物为咖啡样物或含胆汁胃内容物，约半数患儿可出现果酱样、柏油样便或鲜血便。患儿可有高烧或体温不升，起病后病情急剧恶化，反应差，约80%以上患儿合并败血症。新生儿腹壁出现红斑或固定肿块是肠坏死或腹膜炎的表现。腹胀，叩诊呈鼓音，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失提示肠穿孔。腹胀呈进行性，可致腹壁发红、发亮，肠鸣音消失，全身情况迅速恶化，体温不升，四肢厥冷，皮肤呈花
3、纹状，阵发性呼吸暂停，严重者可发生败血症、休克、弥散性血管内凝血(DlC)甚至死亡。(四)新生儿坏死性小肠结肠炎需做哪些检查？1.血常规显示白细胞计数和中性粒细胞比例增高，核左移，血小板减少。2 .大便常规早期即表现为隐血试验阳性，镜下有数量不等的白细胞和红细胞。3 .影像学检查(1)腹部X线检查：腹部X线平片上，本病标志性特点是异常的气体分布，如肠壁、门静脉、腹膜外积气。(2)腹部B超检查：腹部超声可见肠壁增厚、肠壁积气、门静脉积气、腹水和胆囊周围积气。(3)核磁共振成像(MRI)检查：可判断本病，不正常的MRl表现为肠壁中气囊样图像、肠腔中异常液平面等，可作为肠坏死的非损伤性诊断手段，且有
4、助于本病手术时机的选择。（4）CT检查：了解有无固定肠神存在，以及肠壁水肿增厚、肠壁积气、肠腔扩张的范围及部位，腹水、肝门静脉积气等情况。（五）如何诊断新生儿坏死性小肠结肠炎？本病的诊断主要依据临床表现和腹部X线检查。（六）新生儿坏死性小肠结肠炎如何分期？根据BelI法予以分期：1.l期有轻微的全身症状，如体温不稳定、嗜睡、呼吸暂停等，也可有轻度的腹胀、呕吐。2 .II期全身症状加重，腹胀明显、肠鸣音消失，X线片显示有肠壁积气。3 .11I期伴有肠坏死、肠穿孔、腹膜炎等。除11期的表现以外，还出现全身衰竭、低钠血症，合并代谢性酸中毒,甚至DIC。（七）新生儿坏死性小肠结肠炎的预后如何？新生儿坏
5、死性小肠结肠炎死亡率高，达20%50%,平均30%；特别是胎龄28周，出生体重VlOOOg者死亡率更高，并发败血症、肠穿孔、腹膜炎、DIC者预后差。近年来由于对本病研究的不断深入，早期诊断、早期抢救、治疗方法的改进使治愈率不断提高。二、新生儿坏死性小肠结肠炎的非手术治疗（一）禁饮食、胃肠减压一旦怀疑本病即应禁饮食并留置胃管持续胃肠减压。新生儿坏死性小肠结肠炎患儿需要禁食多久？禁食时间视病情发展而定，I期禁食57天，11期禁食1014天，最长者可达3周。明显腹胀者行胃肠减压，使病变肠管得到充分休息和修复，过早恢复饮食容易引起复发。恢复进食的指征是什么？一般情况好转，腹胀消失，肠鸣音恢复，大便隐血
6、试验阴性。根据临床胃肠功能恢复情况个体化地确定胃肠道喂养的时机。如何恢复喂养？先试喂温水1次,再试喂5%葡萄糖水2次，每次35mL,每次间隔23h。如无呕吐和腹胀可改喂母乳或营养素，开始喂34mL,以后逐渐增加，每次加2mL。禁喂高渗奶液和药液。喂奶前先从胃管中抽吸胃内容物，如胃内滞留量超过2mL,应停喂1次。如进食后又出现腹胀、呕吐，应再次禁食至症状消失后重新开始。(一)如何维持水、电解质、酸碱平衡？出生后2天内，补液量按6080mL(kgd)进行补液，出生后超过3天者，每天补液量足月新生儿按120mL(kgd),早产儿按150mL(kgd)计算。钠、氯以静脉给生理盐水补充，按2040mL(
7、kgd)计算，10%氯化钾按l2mL(kgd)静脉补给。伴有代谢性酸中毒时，用5%碳酸氢钠每次5mLkg静脉补充纠正，勿纠正过度；轻度的酸中毒可通过补液及患儿自身代谢予以纠正。定时监测肝肾功能、电解质、血气分析和血糖，及时调整水、电解质和酸碱平衡。间断多次少量输新鲜血、血浆或免疫球蛋白，提高抗病能力。严重低蛋白血症者可输入白蛋白。本病常伴有血小板减少，出血或血小板VlOXlO9/L时应输血小板加以补充。(三)如何加强营养支持治疗？小儿禁食的时间较长，应注意能量、维生素、微量元素的补充。此时需进行全静脉营养，以80kcal/(kgd)进行全静脉营养。能量的合理分配为蛋白质占10%20%、碳水化合
8、物占35%50%、脂肪占40%50%(四)如何抗感染治疗本病患儿多为肠道杆菌感染，可并发败血症。应保证足量、有效的抗生素连续应用10天以上。(五)如何观察病情变化？(1)持续心电监护，严密监测生命体征的变化。(2)观察患儿的神志、意识、反应、精神状态，听患儿哭声的强弱。(3)观察患儿的皮肤颜色、弹性，囱门凹陷或饱胀情况。(4)观察患儿的腹部体征，有无腹胀、呕吐及排便情况，记录24h出人量。(5)68h复查腹部X线平片。(6)动态监测白细胞、血小板、PH值及血气分析。(六)加强护理(I)NEC患儿多数为早产儿，需置于温箱内保暖，预防硬肿症。(2)给予面罩吸氧，有助于肠胀气和肠壁积气的吸收。(3)
9、保持呼吸道通畅，床边备吸痰器。(4)严格无菌操作，做好消毒隔离，减少探视，防止交叉感染。(5)保持口腔和皮肤的清洁卫生。三、新生儿坏死性小肠结肠炎的手术治疗(一)手术治疗的指征有哪些？(1)肠穿孔、肠坏死为手术的绝对适应证，应立即行手术探查。(2)有明显腹膜炎体征，如腹胀、腹部压痛、腹壁红肿、肠鸣音消失等。(3)内科治疗48h症状无明显改善，病情恶化，出现中毒性休克，甚至出现DlC。(4)腹胀严重、伴有明显的胃肠道出血，顽固性血小板减少，血小板VlOX109/L。(5)全身情况差，动态观察腹部X线片示肠梗阻，有固定僵直充气肠神，肠壁间隙增宽。(6)广泛、严重的肠壁积气、门静脉积气。(7)腹腔穿
10、刺阳性。(8)严重而进行性加重的代谢性酸中毒提示有广泛肠坏死，此类患儿死亡率高，术前应积极纠正酸中毒。(一)手术方式有哪些？手术方式主要根据患儿的全身情况和肠坏死的范围决定。术前尽可能改善全身情况，加强呼吸道管理，纠正休克，应用广谱抗生素，尿量至少达ImL/(kgh)o1.l期肠切除肠吻合术患儿一般情况尚可，估计能够耐受切除手术，且两端肠管血供较好，估计吻合后能够愈合者可选择此方式。2,肠切除加肠外置、造痿术坏死肠管切除及肠造痿术是治疗本病较为理想的术式。病变广泛，肠管活力难以确定,或患儿全身情况衰竭，不能耐受I期肠吻合者，可暂行肠外置、造疹术。待病情稳定后，11期行肠切除肠吻合术。3 .肠穿
11、孔修补和造凄术肠管病变广泛，并发多处穿孔时，可施行远端穿孔修补术、近端穿孔造疹术。4 .腹腔引流术对极低体重儿，肠管大范围坏死，残余肠管很短，病情危重难以耐受手术者，可做局麻下腹腔引流,24h仍无改善行开腹手术。四、术前健康教育知识(1)禁饮食，行胃肠减压，减轻减少腹胀、呕吐的发生。(2)密切监测生命体征及病情变化。(3)保持呼吸道通畅，床边备吸痰器。(4)加强营养支持，提高对手术的耐受。(5)合理选择抗生素抗炎治疗。(6)保持静脉通道通畅，可行PICC置管，便于输液治疗。五、术后健康教育知识(一)手术后常规护理有哪些？(1) 一般护理：给予持续心电监护及低流量吸氧，禁饮食；新生儿置于温箱内保
12、暖。(2)保持呼吸道通畅：床边备吸痰器，及时清理呼吸道分泌物。(3)体位：术后麻醉清醒后应采取半卧位或头高足低卧位，有利于引流以及切口的早日愈合。(4)病情观察：严密观察生命体征的变化，血氧饱和度的状态，呼吸频率、幅度；观察神志、意识、反应、精神状态，听患儿哭声的强弱；观察伤口敷料是否干燥,有无伤口渗液、出血；观察有无发热、呕吐、腹胀及排便情况，及时预防和发现术后并发症；观察皮肤弹性、囱门凹陷或饱胀情况，记录24h出入量。(5)引流管的护理：保持管道的通畅达到有效引流，观察引流物的颜色、性状及量。(6)抗炎治疗：术后继续使用抗生素，注意观察药物效果及反应。(7)加强营养支持治疗：给予完全胃肠外
13、营养，维持能量和营养，必要时输注血浆、血小板、白蛋白、免疫球蛋白等，维持水、电解质及酸碱平衡。(8)禁食期间做好口腔护理，观察有无鹅口疮发生。(9)皮肤护理：保持造口周围皮肤的清洁，可使用造口袋。(一)术后多久可以进食？如何喂养？患儿出现排便、排气，提示肠蠕动恢复，可先夹闭胃管，给予少量饮水，每次5mL,观察患儿有无腹胀、恶心、呕吐等不良反应。如患儿无上述症状，可遵医嘱喂养要素饮食,每次5mL,4h一次，循序渐进。患儿如排气、排便正常，则可每天由少至多，逐次加量，慢慢过渡到正常奶量。(三)术后有哪些常见的并发症？近期并发症(1)肠管继发坏死甚至穿孔：一旦发生，须及时处理，视穿孔大小进行近段造口
14、或加强腹腔引流。(2)吻合口樱：术后8h内发现吻合口疹，可考虑剖腹探查，再次行手术重新吻合，或行腹腔引流、近侧肠造口。(3)腹腔感染：加强抗感染，充分腹腔引流。5远期并发症(1)肠狭窄：一般发现于病后3周至3个月，多表现为不完全性肠梗阻，呕吐物为奶汁或胆汁样胃液，伴腹胀。经胃肠减压、禁食、输液等治疗能缓解。消化道碘水造影有梗阻者可手术。(2)短肠综合征：肠切除后剩余小肠长度小于75Cnb营养吸收难以维持身体发育所需则可导致短肠综合征，短肠综合征是最严重的并发症。腹腔引流、近端造痿而不行肠切除，或腹腔引流加穿孔肠管修补等均有利于保留肠管长度。(3)神经系统发育损伤：术后肠功能不良、肠吸收不良、营养障碍导致生长发育延迟甚至发育缺陷。经长期随访发现新生儿坏死性小肠结肠炎治愈患儿存在轻度或中度神经系统损害，15%有严重的痉挛性神经损害。(四)患儿出院后要注意哪些？(1)合理喂养：注意喂养方法及饮食卫生，少量多餐，速度宜慢，喂养时要抱起患儿，每次喂奶后拍背排气。按时添加辅食，以提供机体需要营养。(2)观察患儿营养改善状况，定期监测体重。(3)行肠造瘦术的患儿需注意观察外置肠管血运情况,及大便排出是否正常，并保持造口皮肤的清洁，正确使用造口袋和造口用品。(4)出院后因非喂养不当出现的呕吐，或呕吐频繁，应及时就医。(5)术后1个月行门诊复查。
