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1、尿石症患者的诊疗护理第一节概述尿石症(urolithiasis)又称尿路结石(Iithangiuria),是泌尿系统各部位结石病的总称，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石，是泌尿系统的常见病外科疾病之一，仅次于尿路感染和前列腺疾病。按尿路结石所在的部位不同,可分为上尿路结石和下尿路结石。上尿路结石是指肾和输尿管结石(renal&ure-teralcalculi),下尿路结石包括膀胱结石(vesicalcalculi)和尿道结石(Urethralcalculi)o近年来，临床发现上尿路结石发病率明显增高，下尿路结石日趋少见。而尿路结石的治疗方法有了迅速发展，90%左右的尿路结石可不再采用
2、传统的开放手术治疗。但是，尿石症的复发率并未减少。因此，深入研究其发病机制和预防护理措施依旧是项艰巨的任务。一、病因尿路结石的形成病因较复杂，至今为止尚未完全阐明，它由多种影响因素形成。而上尿路结石和下尿路结石的形成机制、病因、结石成分和流行病学有显著差异。虽然尿路结石病因尚未明确，但与下列多种因素有关。1.流行病学因素包括性别、年龄、职业、地域与气候、种族遗传和职业等，都会影响尿结石的形成。如上尿路结石的患者多为2050岁的青壮年，下尿路结石的患者男性多于女性。飞行员、公司白领、外科医生等高发。我国南方多于北方。大量摄入动物蛋白时，易形成肾结石。一些家族遗传性疾病也会导致尿路结石的形成。2
3、.尿液因素(1)尿液中形成结石的物质过多尿液中钙、草酸或尿酸量增加；长期卧床骨质脱钙、甲状旁腺功能亢进者尿液中钙排出增多，痛风患者、恶性肿瘤化疗者、肾脏尿酸的传输障碍等会导致高草酸尿症。(2)尿PH改变磷酸盐及磷酸镁锭沉淀容易在碱性尿液中形成，尿酸结石和胱氨酸结晶容易在酸性尿液中形成。(3)尿液浓缩尿量减少导致尿液浓缩，尿中盐类和有机物质的浓度增高，易形成结石。(4)尿中抑制晶体形成的物质不足，如枸檬酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、肾钙素、镁等。3 .泌尿系局部因素(1)尿液梗阻尿液滞留导致晶体沉淀，促进结石的形成。如输尿管畸形、前列腺增生等。(2)尿路感染能产生尿酶的微生物将尿素分解成氮和二氧化碳
4、，尿液碱化，易使磷酸盐沉淀，形成结石。细菌、坏死组织可成为结石核心。（3）尿路异物尿路中长期存在的异物，如留置尿管、不可吸收线头等都会促进结石的形成。二、病理生理尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管和尿道结石是已形成的结石在排出过程中停留在该处位置所致。输尿管结石常停留或嵌顿于3个生理狭窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨越骼血管处及输尿管膀胱壁段，以输尿管下1/3处最多见；尿路结石所致的病理生理改变与结石部位、大小、数目、是否有继发性炎症和梗阻的程度等因素有关。尿路结石可导致泌尿道的直接损伤、梗阻、感染甚至恶变。急性上尿路结石可引起肾绞痛，如及时解除则无肾损伤。慢性不完全性梗阻可引起肾积水
5、和肾功能损害。且尿路梗阻时易引发继发性感染，梗阻与感染会加快结石的形成。此三个因素互为因果关系。尿路结石以草酸钙结石最常见，磷酸钙结石、尿酸结石次之，胱氨酸结石罕见。第二节上尿路结石上尿路结石是指肾及输尿管结石，输尿管结石大多来自肾。单侧多见,双侧占10%o一、临床表现为与活动有关的肾区疼痛与血尿是上尿路结石主要表现。其程度与结石的部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。极少数患者可长期无自觉症状，直至出现泌尿系感染或积水时才被发现。1.疼痛疼痛是尿石症最重要的症状。肾结石主要表现为上腹部和腰部钝痛、胀痛，疼痛间歇性发作；输尿管结石多出现肾绞痛，肾绞痛于腰部或上腹部开始，沿输尿管放射
6、至同侧下腹和会阴部，可至大腿内侧。发作时多伴恶心、呕吐，严重者面色苍白、全身冷汗，甚至休克。可有肾区叩击痛。位于输尿管膀胱壁段的结石，长伴有尿频、尿急、尿痛症状以及向尿道、阴茎头部放射。2 .血尿是泌尿系统结石的另一个常见症状，多在患者活动后出现，可为肉眼血尿或镜下血尿。出血的多少与尿路损伤程度有关，多是由于结石损伤肾和输尿管黏膜所致。3 .其他症状上尿路结石伴感染常有腰痛、发热、寒战和脓尿。双侧上尿路结石导致的感染和梗阻，可继发肾衰竭，出现一系列肾功能受损的症状。二、辅助检查1 .实验室检查尿常规检查可见镜下血尿，镜下血尿是本病的重要线索,有时可见较多白细胞或结晶。对反复发生结石的患者，应测
7、定血及尿的钙、磷、尿酸、草酸、PH等。此外应做肾功能检查。2 .影像学检查(I)X线检查是诊断尿石症的重要依据，确定结石的存在及特点，从而决定治疗方案。X线平片：能发现90%以上的尿路结石，从平片可了解结石的大小、形状、数目、部位等。排泄性尿路造影：可显示结石所致的尿路形态和肾功能改变，透X线的尿酸结石可显示充盈缺损。逆行肾盂造影：常用于其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时。(2)CT能发现X线检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石，对阴性结石等有重要意义。(3)B超能显示结石的特殊声影，可发现平片不能显示的小结石和透X线结石，还能显示肾积水和肾结构改变的情况。同时有助于与
8、囊性、占位性病变的鉴别，也可用于指引经皮介入肾造口术或经皮肾镜诊断和治疗的路径。3.内镜检查包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常用于平片未显示的结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助内镜可明确诊断和进行治疗。三、治疗原则由于尿石症复杂多变，结石的性质、数目、形态、大小、部位及全身情况不同，治疗方法的选择及疗效也大不相同。因此，对尿石症的治疗必须实施个体化治疗，制定个体化治疗方案。尿石症的治疗分手术治疗与非手术治疗两类。（一）非手术治疗若结石直径VO.6cm、表面光滑、无尿路梗阻、无感染，纯尿酸或胱氨酸结石的患者，可行非手术治疗。直径0.4cm、表面光滑的结石，多能自行排出。1 .水化
9、疗法大量饮水是防治各种成分尿路结石简单而有效的方法。应坚持每日饮水量25004000mL,保持每日尿量在2000mL以上。饮水量应平均分配，尤其要注意夜间饮水。其作用是促进较小结石自行排出；稀释尿液可延缓结石的形成及防止结石再发。有感染时大量饮水可促进引流。2 .食物疗法草酸钙结石：低钙、低蛋白（蛋白lgkgd）、低钠（氯化钠W5gd）饮食的同时，适当增加液体的摄入，多喝果汁及草本饮料，但要重点限制摄入含草酸多的食物，如菠菜、酒精饮料、茶、巧克力、草莓和各种坚果等；尿酸结石：增加液体摄入，多饮水，每日尿量要求达到2000mL以上，饮食应为低喋吟饮食，忌食动物内脏和鱼虾类等富含喋吟的高蛋白食物；
10、胱氨酸结石：饮食控制与尿酸结石患者类似，限食含蛋氨酸的食物，如蛋、奶、肉、花生和小麦维持稀释的碱性尿是治疗和预防胱氨酸结石的基础。3 .药物治疗尿石症的药物治疗需要根据患者情况而定，一般分为以下几类。(1)溶石及防止结石增大的药物口服枸檬酸钾、碳酸氢钠等以碱化尿液，同时配合服用别喋吟醇、青霉素胺有利于尿酸结石和胱氨酸结石的溶解和消失；口服氯化铁使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。一些中草药也有溶石的作用，如金钱草、海沙金、石苇等。(2)促进结石排出的药物多为中药制剂或中成药。主要成分包括金钱草、海金沙、车前子石苇、茯苓、鸡内金等。这类药物具有较好排石效果，且有利尿作用。(3)解痉止痛类药物
11、此类药物能解痉止痛，促进结石的排出，达到缓解症状的作用。如：阿托品、哌替哽，应用钙离子通道阻滞剂、口引噪美辛、黄体酮等也可缓解肾绞痛。3.体外冲击波碎石(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)直径W2cm的肾结石及直径20.6cm的输尿管结石可在X线或B超定位下，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使之裂解、粉碎成细砂，随尿流排出。20世纪80年代初应用于临床，实践证明这是一种安全有效的非侵入性治疗，大多数的上尿路结石可采用此方法治疗。对于有全身出血性疾病、妊娠、结石远端尿路梗阻、严重心脑血管病、急性尿路感染、心力衰竭、结石定位不清以及过于肥胖者，不适宜采
12、用此法。(二)手术治疗1 .内镜取石或碎石术(1)经皮肾镜取石或碎石术(Percutaneousnephrolithotomy,PCND在超声或X线定位下，用细针经腰背部穿刺到达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，在肾镜下取石或碎石。适用于2cm以上的肾结石、体外冲击波碎石无效或伴有明显肾积水的2cm以下的肾结石以及部分输尿管上段结石。对于有全身出血性疾病、急性感染或肾结核、严重心肺功能不全、缺血性心脏疾患或脊柱畸形者不宜采用此法。(2)输尿管镜取石或碎石术(Ureteroscopiclithotomyorlithotripsy,URL)经尿道插入输尿管镜，在膀胱内找到并进入输尿管在输尿管
13、镜直视下找到结石，用套石篮、取石钳将结石取出，若结石较大可采用超声、激光或气压弹道等方法碎石。此法适用于因肥胖、结石硬、停留时间长而不能使用ESWL的中、下段输尿管结石；或上段输尿管结石ESWL无效者。有全身出血性疾病未控制、尿路狭窄扩张不成功、下尿路梗阻、前列腺增生等不宜用本方法。（3）腹腔镜输尿管取石适用于直径大于2cm的输尿管结石，或经ESWL、输尿管镜手术失败者。一般不作为首选方案。手术途径有经腹腔和经后腹腔两种，后者只用于输尿管上段结石。2 .开放手术根据患者病情可行肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、输尿管切开取石术、肾部分切除术及肾切除术。目前由于微创泌尿外科手术的广泛开展，仅少数
14、患者，如：部分泌尿系畸形、肾积水感染严重等患者需要行开放手术。四、护理评估（一）术前评估1.健康史（1） 一般情况许多健康问题的发生与患者的性别、年龄、婚姻及职业等因素有关。术前应详细了解患者的一般资料，包括年龄、性别、民族、职业、文化程度、籍贯、婚姻状况、居住环境、饮食饮水习惯、社会经济地位、医疗费用支付情况等基本信息。（2）家族史了解患者及其家庭成员中有无结石病、代谢和遗传性疾病、泌尿系统感染、梗阻性疾病。（3）既往史了解患者既往有无泌尿系结石；有无甲状旁腺功能亢进、痛风、肾小管酸中毒、长期卧床的病史；有无其他部位结石病史和手术史；有无其他慢性疾病史如高血压、糖尿病等，以往疾病治疗情况、用
15、药史等。2 .身体状况(1)主要症状与体征了解患者有无疼痛，评估疼痛的部位、性质，发生时间、持续时间及程度；有无血尿及血尿的特点；有无排尿困难或排尿突然中断；有无膀胱刺激征及其程度；有无肾绞痛及其发作情况；患者的排尿和尿石排出情况；患者的营养状况，活动及睡眠情况；有无发热、畏寒等感染症状；(2)辅助检查了解患者X线平片、CT、B超、内镜(肾镜、输尿管镜、膀胱镜)检查有无异常发现；实验室检查结果有无提示代谢异常或肾功能受损。3 .心理-社会状况了解患者及家属对结石的危害、治疗、护理方法、康复等相关知识的知晓程度及心理状态、家庭经济状况、社会支持程度等。评估患者是否了解尿石症的手术及麻醉方法，是否
16、了解尿石症的其他治疗方法，是否担心手术效果及预后;患者是否知晓术前注意事项及配合。(一)术后评估1 .手术情况了解患者手术、麻醉方式及效果、术中情况；结石排出情况；尿路梗阻解除情况。2 .康复情况评估患者生命体征是否平稳；有无疼痛；引流管是否通畅，引流液的颜色、性质及量；切口愈合情况；有无术后出血、感染、“石街”形成等并发症；肾功能恢复情况；术后饮食、饮水及睡眠情况。3 .心理-社会状况了解患者有无紧张、焦虑；评估患者术后自理能力；治疗依从性；是否知晓术后康复注意事项；患者及家属是否知晓尿石症的预防方法。五、常见护理问题1.疼痛与结石刺激引起的尿路感染、梗阻、损伤及平滑肌痉挛等因素有关。4 .知识缺乏缺乏有关尿石症
