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1、喉的神经功能隙碍及功能性疾病诊疗规范【导读】喉主要具有发音、呼吸及协助吞咽等功能，本章主要论述由于喉的神经损害而导致喉的功能障碍的疾病。喉返神经麻痹是本章论述的重点，其次论述了喉混合性神经麻痹和部分无器质性病变的喉功能障碍，包括小儿喉痉挛和瘠症性失声。第一节喉感觉神经性疾病喉部单纯的感觉神经性障碍较少见，常伴有运动性隙碍。喉感觉神经性疾病有感觉过敏及感觉异常和感觉减退、麻痹两种。一、喉感觉过敏及感觉异常喉感觉过敏(LaryngeaIParaeStheSia)为喉粘膜对普通刺激特别敏感，虽平时的食物与唾液等触及喉部时，常引起呛咳及喉痉挛。喉感觉异常是喉部发生不正常感觉，如刺痛、瘙痒、烧灼、干燥或
2、异物感等异常感觉。多因急、慢性喉炎，长期嗜烟酒，耳、鼻、咽、齿部疾病通过迷走神经的反射作用所致。也常见于神经衰弱、瘴症、更年期等患者，亦可发于多用喉的歌唱家、教师、售票员等。【临床表现】患者觉喉内不适、灼痛、蚁走、发痒、异物感，好作咳嗽、吐痰或吞咽动作企图清除分泌物，易发生反射性呛咳。【检查】喉镜检查无明显异常发现。应注意梨状窝有无积液，环状软骨后方有无病变，排除环后区、喉咽部肿瘤。【治疗】进行认真的检查，详细解释，消除患者的顾虑。局部可酌情进行感应电理疗，作为精神治疗，转移其注意力。二、喉感觉麻痹喉感觉麻痹(Laryngealanaresthesia)为喉上神经病变，按轻重分单侧性、双侧性，
3、部分感觉麻痹或完全感觉麻痹，常伴有喉肌瘫痪。【病因】影响到喉感觉神经中枢、通路及末梢感受器的疾病均可引起喉粘膜感觉障碍，包括：1 .中枢神经性疾病：颅内肿瘤、颅脑外伤、脑出血、脑血栓、癫痫、延髓型脊髓灰白质炎、多发性硬化症、意识丧失等。2 .外周神经损伤：喉外伤及手术、头颈部手术及创伤、颅底肿瘤、急性感染性神经炎等。其中以甲状腺手术误伤喉上神经及喉返神经为多见，常伴有喉运动神经麻痹症状。3 .其他因素：食管反流、喉插管粘膜损伤、头颈部放射线治疗损伤、喉原发性肿瘤，以及缺氧、遗传、年龄因素等。【临床表现】单侧喉感觉麻痹可无症状。两侧性者，饮食时因失去反射作用，而易误呛入下呼吸道，故有吞咽障碍，进
4、食时发作性呛咳；气管切开的病人气管分泌物中含有大量的唾液和食物。唾液或食物的颜色标记亦有助于明确诊断。【检查】喉镜检查如以探针触及喉粘膜，可发现喉粘膜反射减退或消失。胸部X线片有时可发现吸入性肺炎和肺不张。目前空气脉冲刺激喉上神经分布区粘膜来进行喉感觉功能评估的方法最为客观，空气脉冲刺激经前端有孔的纤维喉镜释放，对梨状窝和杓会厌裳粘膜进行刺激，测定喉咽感觉阈值。【治疗】轻症患者于饮食、吞咽时，宜少用流质，采用糊状粘稠食物，进行吞咽锻炼。重症者行鼻饲法。同时查出病因，予以治疗，以促使喉部感觉的恢复。抗病毒类药物的应用，维生素Bi、B2等神经营养剂、三磷酸腺苗及改善血管微循环障碍药物的临床应用也有
5、一定意义。目前，喉感觉神经的重建，包括耳大神经与喉上神经吻合术等取得了一定的进展。第二节喉运动神经性疾病喉麻痹(Laryngealparalysis)是指喉肌的运动神经损害所引起的声带运动隙碍；喉内肌除环甲肌外均由喉返神经支配，当喉返神经受压或损害时，外展肌最早出现麻痹，次为声带张肌，内收肌麻痹最晚。喉上神经分布到环甲肌，单独发生麻痹少见。【病因】按病变部位分中枢性、周围性两种，周围性多见，两者比例约为l：10o由于左侧迷走神经与喉返神经行径长，故左侧发病者较右侧约多一倍。1 .中枢性：每侧大脑皮层之喉运动中枢有神经束与两侧疑核相联系，故每侧喉部运动接受两侧皮层的冲动，因此皮层引起喉麻痹者极罕
6、见。常见的中枢性病因如脑血管出血、血栓形成、脑肿瘤、脑脓肿、脑外伤、脑脊髓空洞症、延髓肿瘤、小脑后下动脉血栓栓塞、脊髓痔等。迷走神经颅内段位于颅后窝，可因肿瘤、出血、外伤、炎症等，引起喉麻痹。2 .周围性：因喉返神经以及迷走神经离开颈静脉孔至分出喉返神经前的部位发生病变，所引起的喉麻痹。按病因性质可分：外伤：包括颅底骨折、颈部外伤、甲状腺手术等。肿瘤：鼻咽癌向颅底侵犯时，可压迫颈静脉孔处的迷走神经而致喉麻痹；颈部转移性淋巴结肿大、甲状腺肿瘤、霍奇金氏病、颈动脉瘤等亦可压迫喉返神经而发生喉麻痹;胸腔段喉返神经可由主动脉瘤、肿瘤、肺癌、肺结核、食管癌、心包炎等压迫而发生麻痹。炎症：白喉、流行性感冒
7、等传染病，铅等化学物的中毒。急性风湿病、麻疹、梅毒等可发生喉返神经周围神经炎而致喉麻痹。临床表现】由于神经受损伤程度不同,可出现4型麻痹（图3-9-1,3-9-2）：1 .喉返神经不完全麻痹（incompleterecurrentLaryngealnerveparaLysis）o单侧性者症状不显著，常在体检中发现。曾有短时期的声嘶，随即恢复。除在剧烈运动才可出现气促外，常无呼吸困难。间接喉镜检查，在吸气时，患侧声带居旁正中位不能外展，而健侧声带外展正常。发音时声门仍能闭合。双侧喉返神经不完全麻痹，因二侧声带均不能外展，可引起喉阻塞，呼吸困难为其主要症状，如不及时处理，可引起窒息。间接喉镜检查见
8、二侧声带均居旁正中位，其间仅留小裂缝。发音时，声门仍可闭合。2 .喉返神经完全麻痹（ConlPleterecurrentLaryngealnerveparalysis）：单侧性发音嘶哑，易疲劳，说话和咳嗽有漏气感。后期有代偿作用，发音好转。间接喉镜检查，因患侧除环甲肌以外的外展及内收肌的功能完全丧失，患侧声带固定于旁正中位.即介于中间位（尸位）与正中位（发声位）之间。初期发音时，健侧声带闭合到正中位，两声带间有裂隙，后期出现代偿，健侧声带内收超越中线向患侧靠拢，发音好转。呼吸时，因健侧声带运动正常，故无呼吸困难。两侧喉返神经完全麻痹时，发音嘶哑无力，音频单调，说话费力，犹如耳语声，不能持久。自
9、觉气促，但无呼吸困难。因声门失去正常的保护性反射，不能关闭，易引起误吸和呛咳，气管内常积有分泌物，且排痰困难，呼吸有喘鸣声。间接喉镜检查，双侧声带固定于旁中位，边缘松弛，不能闭合，也不能外展。起病急者，双侧声带呈正中位，以致发生呼吸困难，但较少见。3 .喉上神经麻痹：喉上神经麻痹后声带张力丧失，不能发高音，声音粗而弱。间接喉镜检查，声带皱缩，边缘呈波浪形，但外展、内收仍正常。单侧性者，对侧喉粘膜的感觉仍存在。两侧性者因喉粘膜全麻木，饮食、唾液误吸入下呼吸道，可发生吸入性肺炎。4 .混合性喉神经麻痹：系喉返神经及喉上神经全部麻痹，单侧性者常见于颈部外伤、手术损伤。发音嘶哑更为显者。喉镜检查见患侧
10、声带固定于中间位。以后因健侧声带代偿，发音稍好转。双侧性者两侧声带均呈中间位。【治疗】1 .病因治疗对有明确病因者，给予相应的治疗，积极解除病因。2 .气管切开术对双侧声带麻痹引起呼吸困难者，要及早行气管切开术，以改善病人呼吸状况。3 .喉返神经恢复治疗4 1)药物治疗:局部及全身应用神经营养药、糖皮质激素及扩张血管的药物，对神经功能恢复有一定辅助作用。5 2)手术治疗：对有手术适应证的病人可行喉返神经探查，神经吻合术、神经肌蒂移植术、舌下神经喉返神经吻合术、膈神经喉返神经吻合术治疗，是恢复声带自主运动、治疗喉返神经麻痹最为理想的方法。6 .恢复和改善喉功能的治疗对半年以上，神经功能无恢复可能
11、性者可行以下治疗：对双侧喉返神经麻痹，可行一侧杓状软骨切除术或声带外展移位固定术，使声门后部开大，改善呼吸功能。对单侧喉返神经麻痹的病人，可行声带粘膜下脂肪组织充填术、甲状软骨成形术，使声带向内移位，改善发音。附：支撑喉镜下C(激光辅助杓状软骨切除术该手术为经口行单侧或双侧杓状软骨切除术，用于扩大声门裂隙，同时，发音时声带前部或近全部仍可接触,发音功能不受损害。手术一般在显微镜下完成,具有显微精细、出血少、无需颈部切口等优势，是目前治疗双侧声带麻痹的理想方法。【适应证】1 .双声带麻痹，无确切病因或病因不能治愈，观察12个月以上无恢复者。2 .杓状软骨良性肿瘤；3 .环杓关节固定，保守治疗无效
12、者。【手术前准备及麻醉】1 .术前应行纤维喉镜或/和动态喉镜检查；2 .术前应行发音功能评估；3 .全麻术前常规检查及可引起喉返神经麻痹的相关病因学检查，如甲状腺B超等。4 .术前常规行气管切开术；5 .一般采用经气管造瘦口插管控制呼吸、全身麻醉。【手术方法】1 .置入支撑喉镜，暴露喉后部，术野内包括术侧杓状软骨及声门后部、杓间区、对侧部分杓状软骨。调整聚焦手术显微镜。2 .切口：以8-IOw重复脉冲激光于杓尖表面椭圆形切开杓状软骨粘软骨膜；3 .分离切除杓状软骨：以上述激光自切口开始，沿杓状软骨表面分离软骨，前至声带突，后端不超越中线，深面至环杓关节；游离软骨并切除之。4 .缝合切口：去除炭
13、化组织，对合杓状软骨粘软骨膜，缝合23针，消灭创面。此时声门后部气道已建立，声门裂可增宽34mm左右。5 .术中如以激光止血无效，可加用电灼。【合并症】1 .门齿损伤、腭弓裂伤等支撑喉镜手术合并症；2 .手术创面肉芽生长、杓间瘢痕粘连。3 .由于瘢痕收缩等原因，声门开大不理想、不能拔除气管套管。4 .发音质量降低。【术后治疗及预后】1 .术后尽早堵管，鼓励病人经口呼吸、说话、进食。2 .适量应用抗生素预防感染。3 .抗生素、糖皮质激素雾化吸入一周。4 .3个月后复查，决定可否拔管。5 .一般以建立有效气道、可拔除气管套管，发音无困难为判定手术成功的标准。6 .部分患者需行双侧手术，一般于术后3
14、个月，根据声门情况决定。第三节小儿喉痉挛小儿喉痉挛(infantilelaryngealSPaSnI)是喉肌痉挛性疾病，好发年龄为23岁，男孩多于女孩。【病因】多发生于体弱、营养不良、发育不佳之儿童，可能和血钙过低有关。此外如受惊、便秘、肠道寄生虫、腺样体肥大及消化道疾病等也与本病有关。【临床表现】往往于夜间突然发生呼吸困难,吸气时有喉鸣声,病儿惊醒，手足乱动，头出冷汗，面色发细，似将窒息。但每在呼吸最困难时作一深呼吸后，症状骤然消失，病儿又入睡。发作时间较短，仅数秒至l2min.频发者一夜可以数次，也有一次发作后不再复发者，病儿次日晨醒来往往犹如平常。如作喉镜检查，多无异常可见。【诊断】应与
15、喉异物、先天性喉鸣等相鉴别。异物病例常有异物史。先天性鸣患者出生后症状即已存在，且发作多在白天，23岁后多可自愈。【治疗】对体弱、易发喉痉挛的病儿，给予钙剂及维生素D,多照晒阳光。扁桃体炎、腺样体肥大等病灶应予处理。发作时应保持镇静，解松病儿衣服，以冷毛巾覆盖面部，必要时撬开口腔，使其作深呼吸，症状多可缓解，有条件时可给氧气吸入。第四节疲症性失声瘠症性失声(hystericalaphonia)亦称功能性失声，是一种以瘴症为病因的暂时性发声障碍。以青年女性居多。【病因】是疲症的一种喉部表现。一般均有情绪激动或精神刺激的病史，如过度悲哀、恐惧、忧郁、紧张、激怒等。【临床表现】常表现为突然发作的发声
16、障碍。病人于受到精神刺激后，可立即失去正常发音功能，轻者仍可低声讲话，重者仅能发出虚弱的耳语声，但很少完全失声。失声主要表现在讲话时，但咳嗽、哭笑时声音仍正常，呼吸亦完全正常。发声能力可以骤然回复正常，但在某种情况下又可突然复发，说明此为功能性疾病。【检查】间接喉镜检查可见声带的形态、色泽并无异常，吸气时声带能外展，声门可以张开，但在发“衣”声时声带不能向中线合拢。嘱病人咳嗽或发笑时，可见声带向中线靠拢，此点可与真性内收肌瘫痪相鉴别。【诊断】检查前应详细了解病人有无精神受到刺激的病史,有无痕症病史。检查时必须详细观察喉的各处，尤其是有无声带小息肉、声门下肿瘤或环杓关节的病变。对有器质性病变可疑者应密切观察，直至完全排除为止，不可轻易作出瘠症性失声的诊
