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1、常见手外伤围手术期康复指导（一）常见手外伤的基础知识手部开放性损伤的原因有哪些？手部的开放性损伤，大部分是由于刀具、电锯、电刨、侧草机、轧花机、压铸机、水压机、油压机、冲床以及各类工业辗轴或汽车车轮等碾压所致。与设备条件不完善、违反操作规程、技术不熟练、注意力不集中、互相配合不好等因素有关。手部开放性损伤有哪些类型？手部开放性损伤根据其受伤的原因可分为五类：皮肤切割伤、刺伤、挤压伤；皮肤撕脱伤；压砸性损伤；碾压撕裂性损伤；高速贯穿性损伤、炸伤。如何对手外伤患者进行现场急救处理？处理原则是什么？对手外伤患者进行急救处理主要包括简单、有效地处理手部伤口，正确、迅速、及时地转运患者，使患者得到有效的
2、治疗。主要处理原则：抢救生命，抗休克治疗。1）现场急救处理（I）迅速地判断有无威胁患者生命的体征与合并伤。监测患者生命体征情况，包括血压、脉搏、呼吸、体温。重点观察患者的全身情况及生命体征的变化，发现异常，及时处理。同时充分暴露患者受伤的肢体，脱去或剪开受伤肢体的衣袖；观察受伤肢体有无活动性出血及有无畸形、缺损等，观察受伤肢体的手指感觉及主动运动功能、上肢各关节的运动情况，了解有无骨折或关节脱位。(2)创面处理，制止出血和防止再污染。一般应争取在伤后68h内进行清创。(3)临时固定，就地取材。对怀疑骨折的患者在急救现场应选用树枝、木棍、竹棒等进行临时、简便的固定，紧急情况下，可直接借助患者的躯
3、干或健侧肢体进行临时固定;骨折固定时，不要盲目复位，避免骨折移位，损伤软组织、血管、神经或内脏，防止加重损伤程度。为患者固定时应动作轻巧，快速稳妥，松紧适度；肢体骨折固定时，将指(趾)端露出，便于密切观察患者患肢末梢血运情况。(4)迅速转运。在转运过程中，可就地取材，也可借助一定的工具，不要因为寻找搬运工具而贻误转运时机。转运现场搬运多为徒手搬运，搬运时工作人员应密切观察患者生命体征及患肢伤口敷料渗血情况、患肢末梢血运情况。注意患者安全，保持各种管道有效固定、通畅。2)处理原则早期正确急救，首先处理危及生命的严重并发症和合并伤，其次处理局部的并发症与合并伤。创伤导致窒息的患者有哪些临床表现？创
4、伤导致窒息的患者表现为面唇发缙，面部、颈部、胸部皮肤出现针尖大小的紫色斑点和淤斑；脉搏细速、血压下降、鼻翼扇动，吸气时可出现三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝和肋骨间隙深陷），严重者可出现意识障碍、暂时性或永久性视力障碍、烦躁不安、头痛、澹妄、瞳孔散大，最终昏迷、呼吸停止而死亡。创伤性休克患者有哪些临床表现？创伤性休克的应急处理及观察要点有哪些？1）创伤性休克患者的临床表现创伤性休克是指机体因各种创伤而导致低血容量，组织器官灌注不足，进而发生微循环和细胞代谢功能障碍的临床综合征。（1）休克早期机体脑组织轻度缺氧，患者意识清楚,但是精神紧张，伴有烦躁不安；面色苍白、口唇轻度发劣、口渴、手足湿冷；呼吸深而
5、快；脉搏尚有力，脉率加快；血压正常或稍低，尿量轻度减少。（2）休克中期随着病情的发展，机体脑组织缺氧加重,患者表情淡漠、感觉迟钝，口渴，皮肤发劣，呼吸浅促，脉搏细速，血压下降，少尿或无尿。（3）休克晚期意识模糊，至晚期则昏迷；患者全身皮肤黏膜紫缙，出现花斑；四肢厥冷，冷汗淋漓；体温不升；呼吸困难，甚至出现潮式呼吸；脉搏细弱不清；血压下降明显；无尿。2）创伤性休克患者的应急处理(1)评估伤情，严密观察生命体征变化，维持生命体征的稳定。(2)根据病情给予适当的卧位，使患者舒适，便于休息。将患者去枕，头部偏向一侧，开放气道，清理呼吸道异物，保持有效呼吸。保持气道通畅，给予鼻导管吸氧或面罩给氧68Lm
6、in0(3)建立有效的静脉通路，保证静脉通道通畅。遵医嘱行补液、止血治疗，迅速补充机体血容量，改善微循环。(4)改善并维持机体心泵功能，密切观察患者病情变化，严密监测生命体征、意识、瞳孔、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度、出血情况、尿量等变化，发现异常，及时进行针对性处理。(5)对症营养支持治疗，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。(6)心理护理及时巡视、关心患者，主动做好患者及家属的解释安慰工作，建立良好的护患关系，取得患者的信任、家属的配合和理解，帮助患者树立战胜疾病的信心，从而主动配合治疗和护理。(7)保持病房干净、整洁、安静，温湿度适宜，定时给予通风换气，加强对患者的保暖，注意患者安全，避免
7、过多搬动患者。3)创伤性休克患者的观察要点(1)观察患者意识情况及面部表情、刺激反应等。(2)生命体征的观察包括体温、脉搏、血压、呼吸。其中注意评估呼吸节律、频率以及呼吸音，气道有无堵塞。(3)记录尿液的颜色、性质及量。(4)药物治疗不良反应的观察与护理。(5)机体主要出血情况、出血部位。(6)心理状态。挤压综合征的临床表现是什么？挤压综合征是指四肢或躯干的肌肉丰富部位受到长时间的挤压后，出现以肢体肿胀、坏死，肌红蛋白尿，高血钾以及急性肾损伤为特点的临床综合征。其主要表现为损伤的局部组织广泛挫伤、肢体肿胀、皮肤张力增加，有水疱形成；出血、皮肤淤斑、局部疼痛和感觉障碍；全身表现有休克、酸中毒、高
8、钾血症及急性肾功能衰竭的相关症状和体征。挤压综合征的治疗原则是什么？1)解除压力早期解除重物的压力，降低其发生率。2)抗休克治疗密切观察患者病情变化，严密监测生命体征及血氧饱和度情况，迅速建立静脉通道，及时补充血容量，预防和纠正低血容量性休克和中毒性休克，恢复正常的血液循环和机体组织灌注，从而保护重要脏器功能，减轻重要脏器的损害程度。3）保护肾脏，碱化尿液严密观察尿量情况，每小时监测尿量及性状，碱化尿液及强化利尿，促进有害物质排泄，使肌红蛋白、尿素氮等毒性物质尽快从肾脏排泄，防止其在肾小管内形成管型，进一步加重肾损害。4）患肢的护理（1）患肢制动减少患肢的活动，以免损伤加重，同时减少组织分解毒
9、素的吸收，减轻疼痛。（2）患肢降温患肢暴露在空气中，使组织代谢减慢。禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。（3）患肢放低不得抬高，否则加重肢体缺血缺氧。有出血时应紧急止血，避免加压包扎。（4）严密观察肢体肿胀情况、皮肤颜色、温度及末梢血运情况。测量患肢周径，如有异常及时通知医生。如患肢受压时间过长，肌肉坏死，应及时截肢以减少毒素的吸收，以利于控制感染。（5）对截肢的患者要严密观察病情变化，床边备止血带、止血钳，防止大出血的发生。5）保持水、电解质平衡患者饮用碱性饮料或静脉滴注碱性液体；纠正贫血及全身营养支持，增强机体抵抗力及修复能力。6)安全护理积极处理合并伤，确保抢救用物、药品和器械均处于备用状
10、态。现场无专业固定物时，如何对患肢进行固定？现场无专业固定物时，可以就地取材，使用木板、树枝、竹竿等作为临时固定材料，进行临时、简便的固定；如现场无任何物品，可将衣服、裤子叠成条形作为临时固定物，或将患肢固定于健肢上。止血的方法有哪些？应用止血带止血法的注意事项有哪些？1)止血的方法(1)加压包扎止血法一般用于小动脉、静脉或毛细血管的出血。首先在患肢出血部位的上方覆盖无菌敷料，然后用绷带加压包扎。(2)指压止血法一般用于动脉止血，即用手指将患肢出血动脉的近心端用力压向其相对的骨面端，以阻断血液来源从而达到临时止血的目的。(3)止血带止血法一般用于四肢大动脉的止血。在患肢出血的部位覆盖无菌纱布，
11、将止血带扎于患肢出血部位的近心端，避免其接触皮肤，止血带的松紧度以压住患肢动脉血流为原则，严密观察患肢的末梢血运，准确及时地记录止血带的部位与时间。如扎于上肢，应每隔2030min放松一次，如扎于下肢应每隔4060min放松一次，(4)屈肢加垫止血法一般用于四肢非骨折性创伤的动脉出血的临时止血。当患肢前臂或小腿出血时，在其肘窝或胭窝内放置纱布、棉花、毛巾等物品用作衬垫，并用绷带将肢体固定于屈曲体位。(5)填塞止血法一般用于机体腹股沟、腋窝、鼻腔、宫腔出血以及盲管伤、组织缺损等。将无菌纱布填塞于伤口，填满填紧后再选用加压包扎法。2)应用止血带止血法的注意事项(1)使用止血带时，扎止血带的部位要准
12、确无误，一般应扎在伤口的近心端，靠近伤口的部位，使用止血带扎上臂时，不可扎在上臂下三分之一处，以免损伤椀神经。(2)使用止血带时压力要适当。(3)使用止血带时，止血带下面要加衬垫，严禁用绳索或铁丝直接加压。(4)使用止血带时，应有明确标记，及时、准确地记录使用止血带时间。(5)使用止血带时，应加强巡视，止血带的使用时间不可超过3h,每0.5Ih应松解止血带一次。(6)使用止血带的过程中，要密切观察患者的生命体征变化及患肢伤口敷料出血情况，松解止血带前要及时补充血容量，纠正休克，止血物品处于备用状态。伤口使用敷料的目的有哪些？伤口敷料的使用目的是创造一个与皮肤相近的自然环境，让伤口快速自然地愈合
13、，营造伤口愈合的良好环境。吸收过多的渗液，保持伤口及周围皮肤的干燥清洁。控制和预防伤口出血。加速伤口渗液中的酶分解坏死组织，及装填死腔，以避免渗液或碎屑堆积而引起感染，或形成溃疡。清除坏死的组织及渗液。持续引流，控制和预防感染。减轻伤口的疼痛。提高患肢的舒适性，制动，控制和预防伤口的异味。维持伤口敷料种类的演变，将外用的药物传导到伤口内。为伤口提供保护的环境，避免细菌侵入，提供有效的PH值，从而促进血红蛋白与氧的结合与释放。为伤口提供类似人体正常体温（37。C）的恒定环境，达到清创的目的。目前常用的伤口敷料的种类有哪些？（1）传统敷料无菌纱布、塑料膜性不粘纱布、合成纤维纱布、湿润性不粘纱布（凡
14、士林纱布）。（2）新型的封闭和半封闭敷料薄膜类敷料、亲水纤维敷料、海绵类敷料、藻酸盐敷料、水胶体敷料、水凝胶类敷料、藻酸钙钠盐敷料。（3）生物活性敷料胶原敷料、生长因子类创伤修复敷料、FGF生物蛋白海绵、多糖敷料、壳聚糖敷料。（4）其他敷料美盐敷料、银离子敷料。严重创伤伤员在转运过程中主要的护理措施有哪些？(1)根据病情给予适当卧位患肢摆放正确，昏迷、烦躁的患者应使用约束带，防止坠床。(2)保持呼吸道通畅及时清除口鼻腔、气道分泌物,避免误吸，防止舌后坠。休克、呼吸困难者给予吸氧。(3)严密观察病情监测生命体征、尿量、意识、瞳孔、出血情况、末梢循环、疼痛、专科症状及体征情况，记录24h出入量，发
15、现异常及时处理。(4)安全护理确保抢救用物、药品和器械，均处于备用状态。进行必要的抢救护理，使患者在转运途中得到连续性的治疗。(5)止血带的护理对使用止血带的患者，加强巡视,密切观察，及时监测扎止血带的效果，每Ih松开一次，并及时记录。(6)患肢的护理严密观察患肢伤口敷料渗血情况及末梢血运情况，注意观察伤口敷料是否包扎合适，松紧度是否适宜。(7)管道的护理保持各种管道的妥善固定及通畅，防止脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术，防止逆行感染。(8)准确、及时地做好护理记录。(一)手外科常见麻醉方式介绍手外科麻醉的方法有哪些？包括全身麻醉、椎管内麻醉、臂丛神经麻醉、局部麻醉。麻醉可能发生的并发症有哪些？(1)全麻的并发症呼吸梗阻、通气量不足、反流与误吸、低氧血症、低血压、高血压、心律失常、恶心、呕吐、高热。(2)椎管内麻醉的并发症呼吸抑制、头痛、血压下降、尿潴留。(3)臂丛神经麻醉并发症中毒反应、霍纳综合征。(4)局部麻醉并发症术后偶可出现胃肠道反应。如何选择麻醉方式？以手术的部位和患者的具体情况为选择的重要依据，同时要根据麻醉师的习惯、手术医生的经验和手术方式、医院的条件综合而决定。麻醉的根本目的是使患者在无痛条件下顺利地完成手术，各种麻醉均有优缺点。(1)全麻选用全麻可使患者保持术野部位不活动。小儿不易配合手术，一般首选全麻。(2)椎管内麻醉选用椎管内麻醉可使患者在手术
