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1、汉语标准失语症检查表姓名：（男女）出生地：发病日期：年月日年龄：岁疾病诊断：文化程度：CT/MRI结果：职业：语言诊断：利手：瘫痪侧：左右双检查所用时间：时分检查日期：年月日检查者：中国康复研究中心语言听力康复国际合作中心言语症状总结根据检查结果，总结记录言语症状，要注意以下各项：1 .运动性构音障碍2 .言语失用3 .探索行动4 .错语5 .无意义语6 .韵律7 .语法障碍8 .说话量9 .镜像文字10 .自己更正11 .持续记忆12 .愿望13 .易疲劳性14 .注意力言语症状的一般情况检查前，通过问病人以下问题，了解病人的一般言语状况:1姓名：2住址：3出生日期（年、月）4年龄5家庭成员
2、6职业史7学历：8爱好9主诉10发病前后语言状况11发病时状况12方言一、听1.名词的理解说明：“请指出来是哪个图”？误答或15秒后无反应重复提问一次。6分：3秒内回答正确。5分：15秒内回答正确。3分：提示后回答正确。1分：提示后回答不正确。中止A：3分以下，连续错两题。问题得分1西瓜2鱼3自行车4月亮5椅子6电灯7火8钟表9牙刷10楼房中止B：全检2动词的理解说明和打分同上。问题得分1飞2睡3喝水4跳舞5穿衣6敲7坐8游泳9哭10写中止B：全检3句子的理解说明：“请指出来是哪个图”？误答或15秒后无反应重复提问一次,6分：3秒内回答正确。5分：15秒内回答正确。3分：提示后回答正确。1分：
3、提水后回答不正确。中止A：3分以下，连续错5题。问题得分1水开了。2孩子们堆了一个大雪人。3男孩洗脸。4男孩付钱买药。5老人扶着拐杖独自过人行横道。6两个孩子在讨论书上的图画。7男孩子在湖上划船。8小男孩的左臂被车门夹住了。9一个男演员边弹边唱。10护士准备给男孩打针。中止B：分项目1或2中6和5分在5题以下。4执行口头命令（患者）钢笔剪子牙刷镜子盘子手帕牙膏钱（硬币）梳子钥匙（检查者）说明：“请按我说的移动物品，请注意听二超过两单位错误或15秒后无反应需提示（重复提问一次）。6分：3秒内回答正确。5分：15秒内回答正确。4分：15秒内回答但有错误。3分：提示后回答正确。2分：提示后不完全反应
4、。1分：提示后回答不正确。中止A：4分以下，连续答错5题。问题得分1把梳子和剪子拿起来。2把钢笔放在盘子旁边。3用牙刷碰三下盘子。4把牙膏放在镜子上。5把钥匙和钱放在手帕上。6把盘子扣过来再把钥匙拿起来。7摸一下镜子然后拿起梳子。8把钱放在牙膏前面。9把剪子和牙刷换个位置,再把镜子翻过来。10把钢笔放在盘子里,再拿出来放在牙膏和钱之间。中止B：分项目2中6和5分在6题以下或3题中在5题以下。二、复述5名词说明：“请模仿我说的话，我只说一遍，请注意听”。6分：3秒内复述正确.5分：15秒内复述正确。4分：15秒复述出，不完全反应。3分：提示后亚述正确。2分：提示后回答同4分结果。1分：提示后反应
5、在2分以下。中止A：4分以下，连续错3题。问题得分1自行车2楼房3西瓜4月亮5电灯6牙刷7钟表8鱼9椅子10火中止B：全检6.动词说明和打分同上问题得分1坐2哭3睡4游泳5穿衣6喝水7写8飞9敲10跳舞中止B：全检7.句子说明：“请模仿我说的话，我只说一遍，请注意听”。6分：10秒内夏述正确。5分：30秒内复述正确。4分：30秒内复述出，不完全反应。3分：经提示后免述正确。2分：经提示后不完全反应。1分：提示后低于2分结果。中止A：4分以下，连续错3题。问题得分1护士/准备/给男孩/打针。2男孩/洗/脸。3一个/男演员/边弹/边唱。4孩子们/堆了/一个/大雪人。5水/开/了。6小男孩/的左臂/
6、被/车门/夹住了。7男孩子/在湖上/划船。8两个/孩子/在讨论/书上的/图画。9男孩/付钱/买药。10老人/拄着/拐杖/独自过/人行横道。中止B：分项目5或6中6和5分在6题以下。三、说8.命名说明：“这个是什么”？6分：3秒内回答正确。5分：15秒内回答正确。4分：15秒内回答，不完全反应。3分：提示后回答正确。2分：提示后不完全反应.1分：提水后回答不正确。中止A：4分以下，连续错3题。问题得分1月亮2电灯3鱼4火5椅子6牙刷7楼房8自行车9钟表10西瓜中止B：全检9动作说明说明：“这个人（他、它）在干什么”？（其它同上）问题得分1喝水2跳舞3敲4穿衣5哭6写7睡8飞9坐10游泳中止B：全
7、检10.画面说明说明：“这幅画描写的是什么”？6分：10秒内回答正确。5分：30秒内回答正确。4分：30秒内回答，不完全反应。3分：提示后回答正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后回答不正确。中止A：4分以下，连续错4题。问题得分1男孩付钱买药。2孩子们堆了一个大雪人。3水开了。4男孩洗脸。5老人拄着拐杖独自过人行横道。6一个男演员边弹边唱。7护士准备给男孩打针。8小男孩的左臂被车门夹住了。9男孩子在湖上划船。10两个孩子在讨论书上的图画。中止B：分项目8或9中6和5分在5题以下。11.漫画说明说明：“请把这个漫画描述出来”限时5分钟6分：基本含义包括（撞、起包、锯、高兴等）流利、无语法错
8、误。5分：基本含义包括，有少许语法错误，如形容词，副词等。4分：三个图基本含义正确，有一些语法错误。3分：二个图基本含义正确，有一些语法错误。2分：一个图基本含义正确，只用单词表示。1分：以上基本含义正确，相关词均无。中止A：1分钟未说出有意义的词语。问题反应1234中止B：分项目8或9中6和5分在6题以下，分项10在2题以下。得分:12 .水果列举说明：请在一分钟内尽可能多的说出水果的名字，例如：苹果、香蕉打分：每说出一个水果名字1分。限时：1分钟0中止B：分项8或9中6分和5分在3题以下，分项10在2题以下。得分:四、出声读13 .名词说明：“请读出声6分：3秒内读正确。5分：15秒内读正
9、确。4分：15秒内读，不完全反应。3分：提不后读正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后读错。中止A：4分以下，连续错两题。问题得分1楼房2牙刷3钟表4火5电灯6椅子7月亮8自行车9鱼10西瓜中止B：全检14.动词（说明和打分同上）问题得分1写2哭3游泳4坐5敲6穿衣7跳舞8喝水9睡10飞中止B：全检15.句子说明：“请读出声”6分：10秒内读正确。5分：30秒内读正确。4分：30秒内读，不完全反应。3分：提示后读正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后错读。中止A：4分以下，连续错2题。问题得分1水/开/了。2男孩/洗/脸。3男孩/付钱/买药。4孩子们/堆了/一个/大雪人。5老人/拄着/
10、拐杖/独自过/人行横道。中止B：分项目13或14中6和5分在5题以下。五、阅读16名词说明：“这个卡片上写的是哪个图”？6分：3秒内正确指出。5分：15秒内正确指出。3分：提示后正确指出。1分：提示后指错。中止A：3分以下，连续错2题。问题得分1鱼2西瓜3电灯4月亮5火6钟表7自行车8椅子9楼房10牙刷中止B：全检17.动词（说明和打分同上）问题得分1敲2游泳3跳舞4喝水5穿衣6坐7飞8哭9睡10写中止B：全检18.句子说明：“这个卡片上写的是哪个图”？6分：10秒内正确指出。5分：20秒内正确指出。3分：提示后正确指出。1分：提示后指错。中止A：3分以下，连续错5题。问题得分1水开了。2两个
11、孩子在讨论书上的图画。3孩子们堆了一个大雪人。4男孩付钱买药。5男孩洗脸。6男孩在湖上划船。7小男孩的左臂被车门夹住了。8老人拄着拐杖独自过人行横道。9护士准备给男孩打针。10一个男演员边弹边唱。中止B：分项目16或17中6和5分在5题以下。19.执行文字命令（患者）钢笔剪子牙刷镜子盘子手帕牙膏钱（硬币）梳子钥匙（检查者）说明：“请按文字命令移动物品”。6分：10秒内移动物品正确。5分：20秒内移动正确。4分：20秒内移动，不完全反应。3分：提示后移动正确。2分：提示不完全反应。1分：提示后移动错误。中止A：4分以下，连续错5题。问题得分1把梳子和剪子拿起来。2把钢笔放在盘子旁边。3把镜子扣过
12、来再把钥匙拿起来。4用牙刷碰三下盘子。5把钥匙和钱放在手帕上。6把牙膏放在镜子上。7摸一下镜子然后拿起梳子。8把剪子和牙刷换个位置,再把镜子翻过来。9把钱放在牙膏前面。10把钢笔放在盘子里,再拿出来放在牙膏和钱之间。中止B：分项目17中6和5分在6题以下。18中5题以下。六、抄写20.名词说明：“请看好这些次并记住，然后写下来”6分：3秒内抄写正确。（非利手可延长时间）5分：15秒内抄写正确。4分：15秒内抄写不完全正确。3分：提示后抄写正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后抄写错误。中止A：4分以下，连续错2题。问题得分1西瓜2自行车3楼房4牙刷5月亮中止B：全检21.动词（说明和打分同上）问题得分1游泳2飞3睡4写5喝水中止B：全检22.句子说明：同分项目20和21,只是反应时间延长10秒（6分）和30（5分）。问题得分1
