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1、心律失常患者诊疗要点（一）概述心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类；按心律失常发生的部位分窦性心律失常、房性心律失常、交界性心律失常、室性心律失常；按心律失常发作时心率的快慢分为快速性心律失常、缓慢性心律失常。（二）临床特点1.窦性心动过速：当窦性心律超过100次min时，即为窦性心动过速。窦性心动过速的频率范围为100150次/min。2 .窦性心动过缓：成人窦性心律低于60次min,窦性心动过缓常同时伴发窦性心律不齐。3 .窦性停搏：是指窦房结因各种原因不能产生冲动，又称窦性静止。心电图特点：在正常的窦性节
2、律中，出现比正常PP间期显著长的间隙内无P波，或P波与QRS波群以及T波均不出现；长间隙与基本的PP间期五倍数关系；长间隙后可有交界区性或室性逸搏。4 .病态窦房结综合征：是由于窦房结或其周围组织的病变导致窦房结功能减退，从而产生多种心律失常的综合表现,简称为病窦综合征。以缓慢心律失常为主，部分患者可合并快速心律失常。心电图特点：持续而显著的窦性心动过缓（50次min以下）；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；心动过缓一心动过速综合征，指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作；房室交界区性逸搏心律等。5 .期前收缩：可分为房性、交界区性和室性期前收缩。如每一个窦性搏动后出现一
3、个期前收缩称为二联律；每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律；一个窦性搏动后持续出现两个期前收缩，称为成对期前收缩。期前收缩起源于一个异位起搏点，称为单源性期前收缩，起源于多个起搏点，称为多源性期前收缩。6 .房性心动过速：简称房速，根据发病机制与心电图表现的不同可分为自律性房速、折返性房速和紊乱性房速三种。自律性与折返性房速常可伴有房室传导阻滞。7 .心房扑动：是一种起源于心房的异位性快而规则的心房节律，具有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或转化为房颤。心电图：P波等电位线消失，代之以大小相同、形态如锯齿样的规则的扑动波,称F波;F波频率250350次/min。QRS波群形态与窦性心律相同
4、，如伴有室内差异传导，可呈宽大畸形。心室律可规则，也可不规则。房室传导比例多为2：14：Io8,心房颤动：心房内多处异位起搏点发出350600次min不规则的冲动，是心房肌纤维失去规律性，引起不协调的心房乱颤。心室仅接受部分通过房室交界区下传的冲动，故心室率通常在100160次min,节律不规则。心脏听诊第一心音强弱不等，心律极不规则，当心室率快时可有脉搏短细。心电图：P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波，频率在350600次/min；RR间距绝对不规则；QRS波群形态通常正常。9 .阵发性室上性心动过速：起源于心房或房室结的快速而规则的异位心律，听诊心律绝对规则，频率在1
5、50250次/min；QRS波群形态及时限正常；P波为逆行性，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，与QRS波群保持恒定关系。10 .预激综合征：指心电图呈预激（即冲动提前激动心室的一部分或全部）表现，临床上有心动过速发作。预激本身不引起症状，但心动过速的发生率为1.8%,80%为房室折返性心动过速，15%30%为心房颤动，5%为心房扑动。频率过快的心动过速可恶化为心室颤动或导致心力衰竭、低血压。心电图特点：窦性搏动的PR间期短于012s；某些导联的QRS波群超过0.12s；QRS波群起始部分粗钝，称预激波，终末部分正常；ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。11 .室性心动过速：
6、系指起源于希氏束分支以下部位频率大于100次min的室性快速心律。心电图特点：3个或3个以上的室性期前收缩连续出现；QRS波宽大畸形，时限超过0.12s,ST-T波与QRS波群主波方向相反；心室率通常为100250次/min；心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成房室分离；心室夺获或室性融合波。尖端扭转型室速时，增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波方向。12 .心室扑动与颤动：临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。听诊心音消失、脉搏及大动脉搏动不能扪及、血压无法测出。心电图：心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率为150300次min,有时难以与室速鉴别。心室颤动的波形、振幅及
7、频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。13 .房室传导阻滞：根据阻滞程度分为三度，一度和二度房室传导阻滞又称为不完全性房室传导阻滞，三度房室传导阻滞又称为完全性房室传导阻滞。（三）治疗要点1.病因治疗：积极去除诱因：如纠正酸碱失衡，纠正电解质紊乱，停止引起心律失常的药物等。治疗原发病：如治疗先心病、冠心病等。2 .对症治疗：药物治疗可根据心律失常类型，选择快速性心律失常药物或缓慢性心律失常药物。3 .电复律：利用高能量的电流，在瞬间经胸壁或直接通过心脏，使心肌纤维瞬间同时除极，从而消除异位性快速心律失常，使心脏自律性最高的窦房结发放冲动，控制心律,转复为窦性心律。（四）主要措施1.
8、体位与休息：症状明显患者采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，严重心律失常发作时,应绝对卧床休息。4 .病情观察：观察有无心悸、乏力、胸闷及头晕等心律失常症状；房颤患者应同时测量心率和脉率Inlin,观察脉搏短纳的变化；严重心律失常患者应立即报告医师，建立静脉通道，遵医嘱及时给予抗心律失常药物。5 .严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静脉注射时速度宜慢（腺昔除外），一般515min内注完。静脉滴注药物时尽量用输液泵调节速度。6 .心理护理：指导患者采用放松技术，如全身肌肉放松、缓慢深呼吸鼓励患者参加力所能及的活动或适当的娱乐，以分散其注意力；经常巡视病房，了解患者的需要。7
9、 .健康指导：疾病知识指导：讲解疾病病因、诱因及防治知识，积极配合治疗及护理。有晕厥史的患者避免从事驾驶、高空作业等危险的工作，有头晕、黑螳时立即平卧,以免晕厥发作时摔伤。生活指导：改变不良生活习惯，少食多餐，戒烟酒；避免精神过度紧张，保持乐观情绪；学会分散注意力。根据心功能情况合理安排休息与活动，劳逸结合；保持大便通畅。用药指导：遵医嘱用药，不可擅自增减药量或撤换药物。病情监测指导：教会患者及家属测量脉搏的方法，至少每日一次，每次在Imin以上，并做好记录。告知患者和家属如有以下情况及时就诊：脉搏少于60次min,并有头晕、目眩或黑蒙；脉搏超过100次min,休息及放松后仍不缓解；脉搏节律不齐，出现漏搏、期前收缩超过5次/min；原本节律整齐的脉搏，出现强弱不等，快慢不一等现象。
