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1、急危重症患者临时起搏器使用技术规范【名词定义】临时起搏器是采用经皮股静脉或锁骨下静脉穿刺的方法，在床旁或X线透视下，将临时起搏电极导管置入右心室心尖部，脉冲发生器在体外与置入体内的临时心脏起搏电极相连，通过事先设置好一定能量电脉刺激心脏，使之激动收缩起到治疗或诊断的一项技术。应用时间通常在2周以内（最长不超过4周）。【适应证】1 .起搏适应证：考虑行永久性心脏起搏治疗的缓慢性心律失常、持续性心动过缓、间歇性（经证实的）心动过缓、疑似（未证实的）心动过缓。2 .心脏再同步治疗适应证：适合行心脏再同步治疗的心力衰竭、窦性心律患者、心房颤动患者、有心力衰竭和植入常规起搏器适应证的患者、有心脏再同步治
2、疗适应证患者的备用植入型心律转复除颤器治疗。3 .特殊条件下的起搏适应证：急性心肌梗死起搏、心脏手术、经导管主动脉瓣植入术和心脏移植后起搏、儿童和先天性心脏病的起搏与心脏再同步治疗、肥厚型心肌病的起搏、罕见疾病的起搏、妊娠期间起搏、I度房室传导阻滞的起搏（血流动力学）、起搏和心脏在同步治疗植入并发症。【禁忌证】一般无明确禁忌证，除非病情不是十分紧急且患者及其家属不同意安装者可作为禁忌证。【目的】维持心脏泵血，满足机体需要。【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：国际循证指南共识(EHRA/ESC)心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读2013出版的。2013年指南是自2007年以来的第一次修订，
3、有70名临床医生参与，包括18名专门从事心脏起搏与再同步的心脏病专家组成的专家小组，还有26名该领域专家审阅文件，整个过程都在ESC实践指南(CPG)委员会的监督下进行。指南探讨了心律失常患者的起搏适应证、心力衰竭患者的心脏再同步化治疗适应证、包括特定条件下的起搏适应证,如急性心肌梗死、心脏手术后起搏、TAVl和心脏移植、儿童和先天性心脏疾病患者的起搏。2.本规范操作部分主要依据：欧洲心脏协会2013年6月出版的2013年ESC袖珍指南：心脏起搏(中文版)。该标准在不同国家大数据和循证医学的基础上，指出每项内容的推荐类别和证据水平，分别从起搏适应证、心脏再同步治疗适应证、特殊条件下的起搏适应证
4、、起搏和心脏再同步治疗植入并发症和患者管理注意事项等方面进行详细描述。旨在规范起搏器的治疗和临床操作，提高起搏器使用和管理,确保患者安全。【准备】1.环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。2 .护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。3 .患者及床单元的准备：患者平卧位，腹股沟或腋下备皮，锁定床轮。4 .物品准备：临时起搏器电极、临时起搏器及其连接线、静脉鞘管（常规6F）、穿刺针（16G或18G）、消毒液、棉签、5ml注射器1个、IOmI注射器1个、透明敷料、无菌手套、无菌纱布、无菌治疗单、电极片、弹性胶布、口罩、帽子、砂轮等。5 .药物准备：阿
5、托品0.5mgX2支、多巴胺20mgXl支+0.9%氯化钠18ml,异丙肾上腺素InIgXl支+0.9%氯化钠500ml等、6 .仪器准备：心电图机，除颤仪。【操作流程】1.素质准备服装整洁2 .评估：患者皮肤及临时起搏器性能查看患者穿刺口皮肤有无红肿破损（腹股沟或腋下）。检查起搏器外观是否完整，连接线有无破损、老化，开机一查看电池电量、旋转各调节按钮，看其是否可以正常使用一连接起搏器连接线,看其是否配套3 .洗手戴口罩七步洗手法规范洗手4 .物品准备临时起搏器电极、临时起搏器及其连接线、静脉鞘管（常规6F）、穿刺针（16G或18G）、消毒液、棉签、5ml注射器1个、IOnII注射器1个、透明
6、敷料、无菌手套、无菌纱布、无菌治疗单、电极片、弹性胶布、口罩、帽子,砂轮等5 .解释核对采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式），告知使用临时起搏器的目的6 ,体位准备患者取平卧位7 .协助医生消毒穿刺以穿刺口为中心，由内向外依次消毒，消毒范围大于IOCnIXlOCnb消毒2遍8,打开临时起搏器，连接导联线备用开机，感知灯点亮，无低电量指示灯闪烁，仪器处于备用状态，连接临时起搏器导联线9 .电极置入完毕连接临时起搏器电极（注意避开无菌区域），准备调测各项数据，观察心电图波形调整电极位置，确认安装成功使用病人电规连接10 .测试阻抗、阈值调节临时起搏器频率70次/分，输出电压5V,
7、看心电监护是否有起搏信号，正常起搏后进行测试。a阻抗：按临时起搏器measure键（屏幕弹出阻抗数值，400600Q较好，报告术者）b.起搏阈值：缓慢旋转起搏器输出电压按钮，逐渐下调其数值，直至不能出现起搏信号后迅速上调至前一数值（此处需反应敏捷），观察心电图起搏良好即为起搏阈值（阈值以小于0.5V较好）11 .测试完成，设置起搏参数测试完成，各参数达标,设置起搏频率60-80次/分，输出电压35V感知2.OmV（常规设置），进行起搏治疗，锁定起搏器屏幕12 .固定临起电极用透明敷贴及胶带牢固固定临起电极，谨防移位，影响起搏13 .临时起搏器放置位置得当根据穿刺位置选择放置头端或床尾，使其保证
8、与连接的临时电极松紧度适宜14 .约束起搏器置入侧肢体告知患者穿刺侧肢体不要上举、外展和大幅度活动，给予适当保护性约束，以防电极脱位15 .协助患者取舒适卧位通常取半卧位，以防电极受到牵拉16 .观察宣教1.注意观察穿刺部位2.有无渗血、肿胀并交代注意事项.记录详细书写护理记录单，记录各参数数值【注意事项】1.患者可取半卧位（床头抬高30）,约束临时电极放置侧肢体；临时起搏器应固定在床上或患者身上，减少牵拉;防止活动幅度过大，导致电极移位，影响正常起搏。2尤其穿刺当天或应用抗凝药物的患者，注意观察穿刺口情况，有无血肿发生和出血，如有出血倾向可以给予沙袋压迫止血。3 .交接班及当班者均需严密观察
9、起搏器工作情况，核对起搏器设置参数。一旦出现心率小于起搏器设置频率、或无起搏心率出现时，应及时查看电极刻度是否与置入时刻度一致、临时起搏器电极线与起搏器导联线有无松脱、电池电量是否正常，并及时报告医生，针对性进行处理。4 .注意临时起搏器电极的插头应避免接触任何金属或液体。5,床旁常规备好抢救药品和器材，如阿托品、多巴胺、利多卡因、异丙肾上腺素、除颤仪等，以防起搏器失灵，保证及时进行抢救。5 若为床旁紧急置入临时起搏器，置入完毕后，需行床旁胸片确定电极位置。7 .观察患者有无打嗝或腹肌抽动现象。8 .严密观察血钾变化，维持在4.045mmolL,保持内环境稳定，以免血钾过低引起室颤，血钾过高引
10、起心脏骤停。9 ,备好备用电池，注意临时起搏器的低电压报警，及时更换。10 .穿刺部位定时更换敷料，注意观察有无渗血、血肿、皮肤红肿和渗液等情况。IL经股静脉放置导管者需要肢体制动，注意预防下肢静脉血栓。12 .严格执行无菌操作，减少感染机会，定时更换心电电极部位，防止发生电极过敏引起皮肤感染。13 .经静脉临时起搏的使用应仅限于以下情况：高度房室传导阻滞（无逸搏心律）、危及生命的缓慢性心律失常，如在介入手术（经皮冠状动脉介入治疗等）过程中发生的心动过缓，或偶尔用于急性心肌梗死、药物中毒或合并全身性感染等急症情况下。14 .如确定有永久性起搏的适应证，则应尽一切努力尽快植入永久性起搏器。【前沿
11、进展】1.出院随访：研究表明心脏起搏器术后随访时间直接影响起搏器使用安全，随着随访时间的延长，不良反应发生率降低。心脏起搏器出院后随访分为3个阶段：早期：植入后412周内，其目的是评价器械治疗效果及患者症状改善情况，确定有无并发症。中期：依据患者临床情况和心脏起搏器功能类型，每312个月进行1次诊室随访或远程监测，保持植入器械以最优状态工作。后期：当心脏起搏器接近择期更换适应证时，应该考虑增加诊室或远程监测次数（每次间隔13个月）。建议患者应在植入起搏器后13个月内随访1次，然后每612个月内随访1次。接近担保期时，每36个月随访1次。2.未来心脏起搏器的发展方向：随着各项技术的发展,目前的起搏器基本实现了小、轻、薄、多功能和高可靠性等要求。在传统基础上，做出以下改进：研究新型电源，延长起搏器使用年限。研究无导线起搏器。研究微型起搏器。
