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1、急危重症患者有创机械通气上机技术规范【名词定义】有创机械通气是指应用有创的方法(建立有创人工气道,如气管插管及气管切开套管)，通过呼吸机进行辅助呼吸的方法。【适应证】1.通气异常。(1)呼吸肌功能障碍或衰竭。(2)通气驱动降低。(3)气道阻力增加和(或)阻塞。2.氧合异常。(1)顽固性低氧血症。(2)需要呼气末气道正压。(3)呼吸功明显增加。3 .需要使用镇静剂和(或)肌松剂。4 .需要降低全身或心肌氧耗。5 .需要适当过度通气降低颅内压。6 .需要肺复张，防止肺不张。【禁忌证】机械通气没有绝对禁忌证，相对禁忌证包括：有一些特殊疾病，如气胸及纵隔气肿未行引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补
2、充血容量，严重肺出血，气管食管疹等。1.张力性气胸或气胸。2 .大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。3 .伴肺大疱的呼吸衰竭。4 .严重的心力衰竭。【目的】生理目标1 .改善或维持动脉氧合。2 .支持肺泡通气。3 .维持或增加肺容积。4 .减少呼吸功。临床目标1 .纠正低氧血症。2 .纠正急性呼吸性酸中毒。3 .缓解呼吸窘迫。4 .防止或改善肺不张。5 .防止或改善呼吸肌疲劳。6 .保证镇静和肌松剂使用的安全性。7 减少全身和心肌氧耗。8,通过控制性的过度通气，降低颅内压。9 .促进胸壁的稳定。【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：杨毅、黄英姿主编，由上海科学技术出版社出版的ICU监测与
3、治疗技术。该书是ICU专科医师文库，由30余位常年在临床一线从事危重患者救治工作的医生共同编著。2.本规范操作部分主要依据：唐维新主编，由东南大学出版社出版的实用临床护理三基和哈美顿G5呼吸机使用说明书。实用临床护理三基于2004年3月出版第1版，由江苏省部分护理专家、骨干共同编著。【准备】1 .用物准备：呼吸机、消毒好的管路或一次性呼吸回路、湿化罐、湿化灌温度表、灭菌蒸僮水、一次性可吸痰延长管、流量传感器、模拟肺、听诊器、简易呼吸器、护理记录单。2 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，有电源及插座。3 .护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。4 .患者准备：患者已经建立人工气道（维持气囊
4、内压力2530CmH20）。【操作流程】（以哈美顿G5呼吸机为例）1.素质准备服装整洁5 .评估L患者病情及一般情况，包括年龄、身高、体重、治疗情况、心肺情况、生命体征、血气分析报告、神志及合作程度2.人工气道类型、气道通畅程度、气囊压力（2530cmH20）肺部情况、痰液性质及量3.呼吸机的性能4.病室内有无中心供氧和中心压缩空气，氧气及空气管道的接头是否配套。电源及电源插座是否与呼吸机上的电源插头吻合。呼吸机管道接头是否与人工气道接头相吻合6 .洗手戴口罩七步洗手法正确洗手7 .物品准备1,呼吸机、消毒好的管路或一次性呼吸回路、湿化罐、湿化灌温度表、灭菌蒸俺水、一次性可吸痰延长管、流量传感
5、器、模拟肺、一次性针筒、听诊器、简易呼吸器、气囊测压表、负压吸引器、护理记录单、约束带（必要时）2.检查物品有效期、包装无破损、无潮湿8 .解释核对采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、床头卡），对清醒患者核对解释，取得合作9 .戴手套严格按照戴无菌手套方法进行操作10 .安装呼吸机管路1.正确安装呼吸机管路及湿化罐，并连接模拟肺2.在湿化罐中加入灭菌水至刻度线11 开机自检L连接电源、气源，打开开关，启动呼吸机，自检完毕2.测试与校准：包括管路密闭性、流量传感器、氧电池、二氧化碳传感器（必要时）12 设置呼吸机参数，并试运行L床位医生/呼吸机治疗师根据病情调节呼吸机模式及参数2.连接
6、模拟肺试运行10 .患者准备1.对清醒患者核对解释，取得合作2.再次评估气囊压3.再次检查患者的人工气道情况（气囊压力、深度、固定、通畅），必要时吸痰IL连接患者确认呼吸机正常工作后，脱开模拟肺，将呼吸机管路与人工气道相连，并妥善固定管道12 .观察呼吸机运行情况1.听诊两肺呼吸音，检查通气效果，监测呼吸机运行参数，病情允许下予半卧位2.神志、血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、胸廓起伏、双肺呼吸音、有无人机对抗3.调节报警范围13 .标记在呼吸机管路上注明管路使用的开始日期，建议呼吸机管路有可见污染时及时更换呼吸机管路；遵照医院感染管理科要求定期更换呼吸机管路14 .记录记录呼吸机模式、潮气量
7、、呼吸频率、呼气末气道正压、吸氧浓度、气道支持/控制压力等15 .评价上机后30分钟遵医嘱做血气分析【注意事项】1.使用呼吸机期间，床边简易呼吸器、吸引器、吸氧装置始终处于备用状态。2 .颈部舒展，头颈与躯干一直线，管道避免牵拉受压。3 .保证有效半卧位30。45。o4 .注意患者有无义齿或牙齿松动。5 .加强气道护理：定时翻身、拍背、吸痰、湿化。6 .使用呼吸机期间，严密观察生命体征的变化，保持呼吸道通畅，遵医嘱定时做血气分析，防止机械通气并发症的发生。7 .及时正确处理呼吸机报警。8,加强呼吸机管理：调节呼吸机悬臂（支架）或给患者翻身时，应妥善固定好人工气道，防止因管道牵拉造成人工气道脱出
8、，导致患者窒息；长期使用呼吸机的患者，应每日更换湿化液，每日用消毒湿巾擦拭呼吸机外壳，有可见污染时及时更换呼吸机管路（或遵照医院感染管理科要求定期更换呼吸机管路）；保持集水杯在管道的最低位，及时倾倒集水杯和管道内的冷凝水，按照呼吸机使用频率和呼吸机说明书要求清洗空气过滤网。【前沿进展】1.湿化温湿度设定：有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在3344mgH20L之间，Y形接头处气体温度在3441之间，相对湿度达100%。2 .湿化器的设定（温度和/或数字键的设定）：人工气道患者进行常规湿化时，加热湿化器（HH）的设定要保证吸入气体在Y形接头处的温度，34C,但V4UC,并保证水蒸气的最小湿
9、度在33mgH20以上。ISO认为测量的气体温度误差在2。C之内不会对患者的临床情况或安全构成威胁。3 .湿化器报警参数设置：高温的报警高限应该是不高于4C（超高温度限制是43oC）o低温报警值应该以不低于Y形管接头处温度2。C为宜。4 .有研究报道应用双加热呼吸机管路与自动注水式水罐可延长呼吸机管路的使用时间，减少呼吸机管道护理工作量，降低VAP的发生率。5,呼吸机质量安全控制：应定期对呼吸机进行计量准确性（包括压力、流速、流量及氧浓度等）及电气安全性检测（包括线电压、接地线电阻、绝缘电阻、设备电流和引线泄漏等）。6 .呼吸机维护：联合厂家定期进行设备保养，对呼吸机使用时间进行监控，按说明书要求定期更换氧电池。
