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1、急危重症患者有创动脉压监测技术规范【名词定义】有创血压监测(invasivebloodpressuremonitoring,IBPM),是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器，利用监护仪进行直接测压的监测方法。能连续，准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，是危重患者监测的重要方法。【适应证】1 .存在或者潜在血流动力学不稳定患者。2 .重症患者、复杂大手术的术中和术后监测。3.需低温或控制性降压时。4 .需反复取动脉血样的患者。5 .需用血管活性药进行调控的患者。6 .特殊治疗需要开放动脉通路。【禁忌证】1 .相对禁忌证为严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变。2 .动脉炎或动
2、脉血栓形成者。3.穿刺局部有感染。4 .梯动脉穿刺前应进行AIIen试验，阳性者不应做穿刺。【目的】1.实时监测血压变化。直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。可以精确调整血管活性药物剂量。2.通过动脉压力波形的变化来评估心肌收缩力、预测液体反应性等。3,用于采集动脉血标本，避免反复动脉穿刺，减少患者痛苦。【准备】1.用物准备：治疗车、穿刺针、无菌治疗巾、安尔碘、棉签、250ml生理盐水、输液卡、加压装置，压力传感器、压力监测模块及导线。2 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。3
3、 .护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。4 .清醒患者在操作前需向患者解释监测动脉血压的必要性、体位及操作过程，以取得患者配合，消除恐惧，并协助患者平卧位。【操作流程】1.素质准备服装整洁5 .评估：槎动脉（AlIen试验）嘱患者握拳，观察两手指尖，同时压迫槎、尺动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时，让患者松拳，观察手指的颜色。如5秒内手掌由苍白变红，则表明椀动脉侧支循环良好，Alien试验阴性，如长于5秒手掌颜色仍不变红，动脉侧支循环不佳，Alien试验阳性3,物品准备治疗车、穿刺针、无菌治疗巾、安尔碘、棉签、250ml生理盐水、输液卡、加压装置，压力传感器、压力监测模块及导线4 .洗手戴口罩七步洗
4、手法正确洗手5 .解释核对采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式）6 .管路连接将测压管道系统与加压装置相连接并加压（压力为300mmHg）;将测压管道与动脉穿刺导管连接压力监测导线7 .体位准备仰面平卧位8 .穿刺肢体放置护士站在穿刺侧，取站立位，视线保持在采血部位区域内。上肢伸直略外展，腕部背曲30。9 .放置治疗巾将治疗巾平铺于操作肢体下方位置10 .消毒以动脉搏动最强点为圆心，消毒范围大于10cmIOcm消毒2遍11 .拆开穿刺针外包装打开穿刺针包装备用12 .戴手套严格按照戴无菌手套方法进行操作13 .进针采血者用左手示指固定梯动脉，右手以执笔式的方法把持注射器，手的小
5、鱼际贴在患者的大鱼际处，针头斜面向上，沿示指边缘4590。刺入皮肤14 .置管见回血后，将针再往前移动2mm,固定住针芯,讲穿刺针完全放入，后拔出针芯15 .锁定动脉穿刺针将穿刺针锁住16 .冲洗穿刺针管腔体另一人协助取测压管道系统，挤压冲洗阀，冲洗穿刺针管腔17 .连接管道与穿刺针将测压管道系统与穿刺针相连18 .贴膜固定将穿刺针用贴膜保护，并且予以固定19 .调整传感器位置将压力传感器置于与心房同一水平20 .旋转三通三通Off指向压力传感器相反方向21 .打开三通帽拧开三通上的三通帽，使得三通与大气相通22 ,对零另一人协助校准压力零点23 .旋转三通旋转三通至起始位置24 .读数L呼气
6、末读数2.正常ABP波形25 .记录记录数值26 .整理床单位取舒适体位妥善放置呼叫铃【注意事项】1.保持管路系统连接正确、紧密、通畅，妥善固定管道与穿刺侧肢体，避免受压/打折扭曲。27 监测时注意压力及波形变化，发现异常及时排查干扰因素，正确判断患者病情变化，及时报告医生进行处理并记录。28 管路系统长度适宜，管腔内无气泡，避免增加不必要的三通开关，以最大限度减少管路对测量的影响。29 传感器位置与有创血压测量的准确度密切相关，因此,应随测量需要和体位变换而调整。测量外周动脉血压时，仰卧位时传感器固定于第四肋腋中线水平或胸骨角垂直向下5cm平面处；侧卧位时应固定于胸骨中段水平。30 当怀疑管
7、道通畅有问题时，采用方波试验来进行判断。31 传感器位置改变、管道连续性断开、重新连接监护导线等情况，或任何情况下质疑测量准确性时，均应将传感器重新调零。32 拔管护理：拔除动脉插管后，应按压穿刺点5分钟，有出血倾向的患者适当延长按压时间，如遇出血应继续按压或加压包扎。【前沿进展】1.置管部位的选择：首选椀动脉，其次为足背动脉。梯动脉穿刺前需在穿刺侧上肢行Alien试验，试验阳性者则禁止在该侧穿刺。(1)梯动脉位于手腕部，位置表浅，易于穿刺。患者合作程度高，随时可以观察穿刺部位。有尺动脉作为侧支循环。对周围组织损伤程度低。(2)一般不宜选股动脉。股动脉血管虽然相对较粗，但是股动脉周围神经血管比
8、较丰富，而且解剖位置复杂，操作不慎很容易造成周围神经损伤和皮下血肿等并发症。2 .预防导管感染(1)保持管路密闭、无菌，如出现漏液或怀疑管路污染应立即更换，进行动脉穿刺、动脉采血、连接/更换管路系统等导致管路连续性中断的操作时应严格执行无菌操作,断开的各接头应用安尔碘严密消毒，不得污染。(2)保持穿刺点周围清洁、干燥：穿刺点采用无菌透明敷料覆盖；观察穿刺处皮肤情况，有无红肿、瘀斑、渗血；每57天更换敷料一次(如有潮湿、松动、渗血应立即更换，使用纱布敷料覆盖或纱球加压覆盖时每日更换)，换药时先用酒精擦拭三遍，待干后用安尔碘擦拭三遍，每次擦拭后需充分待干(消毒面积大于敷料面积)，透明贴膜平铺，穿刺
9、点位于贴膜中心，使贴膜充分粘贴于皮肤上，如有污染、潮湿、贴膜脱落，穿刺点渗血应及时更换。更换贴膜时，注意不要将导管带出体外。如有明显渗血，应用无菌纱球覆盖穿刺点后给予无纺布或纱布敷料加压包扎，24小时后更换。(3)开关处及测压管内应避免血液残留，每次操作后必须冲洗干净。(4)管路冲洗液建议采用生理盐水，每24小时更换,压力监测装置应96小时更换，置管时间W7天(股动脉导管的留置应W5天)，注意体温变化，按需要留取穿刺管道培养。(5)每日评估导管留置的必要性，尽早拔除导管。3 .并发症监测(1)观察肢端血供情况：建议将血氧饱和度探头置于穿刺侧肢体，密切注意置管侧肢体末梢感觉及皮温，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时拔管。(2)预防动脉内血栓形成：保持加压袋300mmHg的压力，使压力传感器内的液体以36mlh的速度持续冲洗导管；观察动脉波形变化，及时发现管道通畅度变化。(3)避免回血和空气栓塞：操作过程中正确旋转三通开关，避免回血；冲洗管道时严防气体进入体内造成气栓。(4)穿刺处并发症：观察穿刺点有无渗血，轻微渗血可使用无菌纱球加压固定，严重者应拔除导管，并更换部位重新置管；穿刺针与测压管均应妥善固定，必要时进行约束,或对置管侧肢体、关节进行适当固定，尤其是患者躁动时,以免自行拔管或因躁动导致管道滑脱。
