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1、急危重症患者腹膜透析技术规范【名词定义】腹膜透析(Peritonealdialysis,PD)是利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流作用，清除体内过多水分、代谢产物和毒素，达到血液净化、替代肾脏功能的治疗技术。【适应证】腹膜透析适用于急、慢性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的辅助治疗，并可进行经腹腔给药、补充营养等。1.慢性肾衰竭：腹膜透析适用于多种原因所致的慢性肾衰竭治疗。老年人、婴幼儿和儿童，有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定，血管条件不佳，凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向等患者可优先考虑腹膜透析。2 .急性肾衰竭或急性肾损
2、伤：一旦诊断成立，若无禁忌证可早期腹膜透析。尤其适用于尚未普及血液透析和持续性肾脏替代治疗(CRRT)的基层医院。3 .中毒性疾病：尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者，可考虑腹膜透析治疗。4 .其他：充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性脑病、高胆红素血症等肝病的辅助治疗；经腹腔给药和营养支持。【禁忌证】（一）绝对禁忌证1.慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连的患者。2 .严重皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者。3 .外科难以修补的疝、脐突出等难以纠正的机械性问题。4 .严重腹膜缺损。5 .精神障碍又无合适助手的患者。（二）相对禁忌证1
3、.腹腔内有新鲜异物如腹腔内血管假体术，右室-腹腔短路术后4个月内。6 .腹部大手术3天内。7 .腹腔有局限性炎性病灶。8 .炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎。9 .肠梗阻。10 .严重的全身性血管病变。11 严重的椎间盘疾病。8,晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者。12 慢性阻塞性肺气肿。13 .高分解代谢。14 .硬化性腹膜炎。15 .极度肥胖16 .严重营养不良。17 .其他不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍的患者。【目的】腹膜透析是治疗急性肾损伤和慢性肾衰竭的有效肾脏替代治疗方法之一。主要目的有：1 .清除体内潴留的代谢产物或毒素。2 .纠正电解质和酸碱失衡。3 .超滤过多的水分。
4、【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：2016年及2017年国际腹膜透析协会(ISPD)更新的关于PD相关的感染防治指南。以及2018年发表在中华肾脏病杂志上的腹膜透析相关感染的防治指南，此指南由中国腹膜透析相关感染防治专家组编写。4 .本规范操作部分主要依据：国家卫生部领导下由中华医学会肾脏病学分会组织专家编写陈香美主编的腹膜透析标准操作规程(2012版)。此书首次在全国范围内规范了腹膜透析管理、临床操作和常见并发症的治疗。对提高我国各级医院的腹膜透析规范化管理和治疗水平，促进腹膜透析的普及，发挥积极的作用。【准备】1.患者的评估：腹膜透析治疗前要对患者的原发病、残余肾功能、贫血状况、血
5、压、液体和酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体临床评估。术前要对患者是否适合腹部透析手术、术中耐受性以及手术风险进行评估。2.患者宣教：包括腹膜透析的意义及方法。3,置管术前的准备：手术置管前制定出相应的置管计划。签署手术同意书及患者减少进食或禁食、手术区皮肤备皮。【操作流程】以自动化腹膜透析（APD）为例，临床因机器型号不同操作略有不同。1.素质准备L服装整洁2.洗手戴帽子口罩2,放置APD设备L机器放在与身体同等的高度上2.降低引流速度可将机器放高20cm3.增加引流速度将机器放低约20cm3准备治疗所需物品L透析液2.卡匣式管组3.引流袋或引流延长管
6、4.白色迷你帽4 .检查透析液1.透析液透明澄清2.葡萄糖浓度正确3.容量正确4.在有效期内5.无渗漏及拉环及注射孔完整5 .开启腹膜透析机L连接电源线，打开按钮开关2.机器显示启动标准模式字样3.按绿色键开始执行6 .放置透析液1.放置透析液在加温槽上2.透析液需盖过温度感测钮7 .执行装置流程1.按绿色键2.打开卡闸门3.置入卡闸门4.架上管组5.连接引流管后在连接引流袋或桶8 .连接透析液L确定所有管夹夹闭，取下有红色管夹的管路2.取下透析液保护盖，连接管路与透析液袋3.固定出口塞两端，折断后使之分离至少O.5cm4.连接所有透析液袋5.白色管夹之管路用来连接补充袋6.检查所有连接处，确
7、定所有的透析液袋在同一高度9 .排气操作1.打开所有连接透析液的管夹2.打开连接患者端管路的管夹，确定管路放置在管组架上3.确认排气4.确认完成排气10 .连接输液管至管组上1.移动仪器至床旁2,洗手戴帽子口罩3.将短管自患者腰带内取出移除碘伏帽4.取下管组中连接患者端的管路，与患者的短路连接5.确认O周期引流量，并校正设置11 .开始治疗L打开短管开关2.按开始键3.治疗开始治疗结束1 .治疗完成1.屏幕显示“治疗完成”时，调整屏幕显示2.记录各项检测指标2 .断开连接1.按开始键2.依指示关闭所有管夹和患者身上的短管3.将管组与自身的短管分离4.旋入新的碘伏帽3 .结束治疗L打开卡匣内的控
8、制阀，取出卡匣式管组4 .关闭机器【注意事项】1.严格查对制度及无菌操作。2 .与血液透析患者相比，腹膜透析(PD)患者死于感染的风险增加。3 .腹膜炎是腹膜透析(PD)常见的严重并发症，尽管腹膜炎的死亡率低于5%,但其仍是直接导致PD患者死亡的主要原因(约占16%)。此外，腹膜炎是导致PD患者终止PD并永久转为血液透析的主要原因。因此早期发现腹膜炎，并采取及时有效的防治策略是PD治疗成功的关键。4 .出口处和隧道感染是PD相关腹膜炎的主要诱发因素。因此，预防PD相关腹膜炎的目标是减少出口处和隧道感染的发生率。5 .感染性并发症预防策略建议应使用局部抗生素给药来减少出口部位感染和腹膜炎的发生率。【前沿进展】1 .2016年中国PD置管指南建议置管术前0.51小时需预防性使用抗生素，可选择第一代或第二代头抱菌素l2g。新ISPD指南也建议置管前预防性使用抗生素，且需根据各PD中心的常见致病菌种类及耐药情况选择抗生素，常选用第一代头抱菌素或万古霉素。2 .关于出口处护理，指南建议导管出口处每天外用抗生素软膏（莫匹罗星或庆大霉素）；及时治疗出口处或隧道感染以降低继发性腹膜炎的发生风险。3 .对于无尿患者，连续24小时PD方案优于间歇方案。
