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1、急危重症患者梯动脉置管技术规范【名词定义】椀动脉置管技术：动脉留置针由不锈钢的针芯，软的外套管组成，穿刺时将外套管和针芯刺入动脉血管中，当套管送入血管后，抽出针芯，将柔软的套管留在血管中进行的操作。【适应证】1.重度休克、复杂重大手术患者需要持续监测血压变化患者。2 .血流动力学不稳定，应用血管活性药物，指导药物使用的患者。3 .需要反复抽取动脉血标本的患者。4 .严重创伤及多器官功能衰竭的患者。5 .监测无创血压不准确或不能行无创测压者。6 .危重及大手术术后血流动力学不稳定需要进行动脉压监测者。7 .需行低温和控制性降压的手术。【禁忌证】1.有出血倾向者或凝血功能异常。8 穿刺部位皮肤有炎
2、症、感染、伤口等。9 .动脉炎或血栓形成者。10 槎动脉穿刺前应进行改良AIIen试验，阴性者不应做穿刺（2017年Anen改良试验更改了阳性体征标准）。11 该动脉是某侧肢体或部位唯一血供来源。【目的】1.连续直接的血压监测、及时、准确反映患者血压变化情况。12 通过动脉置管处采集标本或者进行药物输注。13 避免频繁动脉穿刺给患者带来疼痛及血管壁损伤。14 为制定治疗方案和护理计划提供了临床循证依据，提高护理质量。【制度与依据】本规范理论及操作部分主要依据：2017版中国麻醉学指南与专家共识模动脉置管操作与压力监测专家共识。【准备】1.用物准备：医嘱单、移动医护信息系统（PDA）、专用动脉留
3、置针（成人选用1820G）、安尔碘消毒液、棉签、利器盒、洗手液，污物桶、透明敷料、纱布卷、无菌巾、一次性注射器、250ml生理盐水、换能器、数据线、物品符合无菌原则、处于备用状态。15 环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，请无关人员回避，保护患者隐私。16 护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。17 患者准备：患者处于安静状态，配合操作。【操作流程】椀动脉是最常用的动脉穿刺部位，通常选用左侧梯动脉。腕部椀动脉在梯侧屈腕肌腱和梯骨下端之间纵沟中，楼骨茎突上下均可摸到椀动脉搏动。由于此动脉位置浅表、相对固定，因此穿刺置管比较容易。1.素质准备服装整洁，仪表符合要求2.用物准备医嘱单、PDA、无菌
4、治疗盘、专用动脉留置针，检查手套、安尔碘消毒液、棉签、利器盒、洗手液，无菌巾、纱布卷、一次性注射器、加压袋、换能器等3核对告知自我介绍，采用两种身份识别的方法进行患者身份确认，告知操作目的，告知配合事项，取得合作.评估椀动脉及AIIen试验1.评估患者身体情况、年龄、病情、治疗情况、置管史4 .嘱患者握拳，观察两手指尖，同时压迫槎、尺动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时，让患者松拳，观察手指的颜色。如5秒内手掌由苍白变红,则表明椀动脉侧支循环良好，Alien试验阴性，如长于5秒手掌颜色仍不变红动脉侧支循环不佳，Alien试验阳性。提示该侧尺动脉不足以保障该手部血供，该侧梯动脉不宜进行穿刺或置管5
5、.评估穿刺部位皮肤情况及肢体活动度5 .穿刺肢体放置护士站在穿刺侧，取站立位，视线保持在采血部位区域内。上肢外展于托手架上，患者手臂平伸外展20。30。角，手掌朝上，手指指向穿刺者，将纱布卷放置患者腕部下方,使腕关节抬高58cm,并且保持腕关节处于轻度过伸状态6 .洗手戴口罩七步洗手法，正确洗手7 .定位法穿刺时将穿刺者左手的示指、中指、环指自穿刺部位轻放于患者梯动脉搏动最强处，食指为穿刺的“靶点”。穿刺点一般选择在梯骨茎突近端0.5cm即第二腕横纹处8 .放置治疗巾手不触及无菌治疗巾内侧9,消毒1.以动脉搏动最强点为圆心2.消毒范围大于8cm8cm消毒2遍10 .戴手套遵循无菌原则进行操作1
6、1 .拆专用动脉留置针将动脉留置针取出，除去针头护套12 .穿刺确定动脉的搏动部位和走向，选好进针点，针尖指向与血流方向相反，一般为30。45角，缓慢进针,当发现针芯有回血时，压低穿刺针并再向前推进23mm,针芯见回血涌出，可向前推送外套管，随后撤出针芯，此时套管尾部应向外搏动性涌出血液，说明穿刺置管成功13 .拔针芯一只手压迫穿刺点前方动脉，另一只手拔出针芯，弃去14 .连接换能器操作成功后正确连接换能器，保持通畅，无气泡，无血栓，并将加压袋压力调节至300mmHg（可以达到35mlh自动冲洗的效果）15 .固定以穿刺点为中心，单手无张力持透明敷料固定，并标示留置日期、时间、操作者姓名16
7、.校正零点将换能器固定于患者心脏水平，（腋中线第四肋间位置）转动换能器上三通，关闭患者端，按“校零”，等待机器归零，屏幕显示“0”时，转动换能器上三通，使换能器与动脉相通17 .整理床单位取舒适体位18 .记录准确无误记录【注意事项】1.严防动脉内血栓形成：注意观察，及时发现血管痉挛、血栓、巨大血肿等并发症。一旦发现血栓形成和远端肢体缺血时，必须立即拔除导管。2 .严格无菌操作：预防感染。穿刺部位每24小时更换敷料一次，测压管内及导管接头处不可有血迹，测压管路保持无菌及密闭性。3 .保持测压管路通畅，妥善固定：防止直上直下固定,应将导管从拇指绕一下再固定。4 .防止气栓：调节零点及采血等操作时
8、防止空气进入。【并发症及处理】1.远端肢体缺血：密切观察手指颜色及温度，如发现有皮肤发白、发凉、发劣、等异常变化，及时通知医生，必要时给予拔除。2 .局部出血、血肿：穿刺部位出现血肿时应立即拔出留置针，有效压迫止血，并局部加压包扎30min。3 .感染：置管时间一般不超过7天，一旦发生感染迹象应立即拔除。【前沿进展】1 .有创血压监测在心肺复苏中的应用：2017年救治指南提到心肺复苏的有效指征为患者口唇及甲床转红，瞳孔回缩，眼球活动等，目前国内外没有如何提高及时反映心肺复苏的客观操作指标，对于提高CPR质量，有创血压监测有临床应用意义。2 .生理盐水持续冲洗应用效果高于肝素稀释盐水：在避免肝素
9、潜在危险及可能出现的不良反应同时，还能减轻护理人员工作量，降低家庭经济负担，避免了使用肝素的禁忌证及与其他药物的配伍禁忌。3 改良穿刺技术提高穿刺成功率，降低并发症：在槎骨茎突内侧搏动最明显处，再沿椀动脉向心方向走约2cm处动脉搏动点穿刺，此处动脉血管虽然被肱楼肌覆盖，位置较深,但是与传统椀骨茎内侧搏动最明显处相比，该处动脉血管更平直，穿刺成功率更高，渗血与肿胀等并发症更低，该处动脉导管不易随患者腕部活动而发生移位，血压波形更稳定。4.超声引导下进行动脉穿刺置管能够提高穿刺成功率,降低置管并发症的发生率，效果明显：2016年安全血管通路指南如果动脉插管有困难时应尽早考虑使用超声，超声波可用于评估血管尺寸及是否通畅，超声引导具有绝对的优势。
