支气管哮喘患者中西医诊疗要点.docx
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1、支气管哮喘患者中西医诊疗要点支气管哮喘是累及全呼吸系统的疾病,由多种细胞包括气道的炎症细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分(Cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应
2、原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一,病情加重,可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等);临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。本病中医诊断为“哮病”,哮病的发生为痰伏于肺,每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发,以致痰壅气道,肺气宣降功能失常。(一)西医【诊断要点】1.病史发病多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、病毒性上感、运动有关。可有家族遗传病史。2 .症状反
3、复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咳大量白色泡沫痰,甚至出现发劣等。哮喘症状可在数分钟内发作,经数小时至数天,用支气管扩张药或自行缓解。早期或轻症患者多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现。3 .体征缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆,呈过度充气状态,叩诊呈过清音,多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音,呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发劣、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。轻度哮喘或哮喘发作严重时,肺部可无哮鸣音。4 .检查(1)血液常规检查:发作时可有嗜酸性粒细胞增高,但多数不明显,如并发感染可有白细
4、胞数增高,分类中性粒细胞比例增高。(2)痰液检查:涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞,可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶(CharCOrtLeyden结晶体),黏液栓(Curschmann螺旋体)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道细菌感染,痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。(3)肺功能检查:哮喘发作时,由于呼气流速受限,表现为第一秒用力呼气量(FEV),一秒率(FEVl/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量(MEF50%与MEF75%)以及呼气高峰流量(PEFR)均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、
5、功能残气量和肺总量增加,残气占肺总量百分比增高。缓解期可逐渐恢复,肺通气功能多数可在正常范围。(4)血气分析:哮喘严重发作时可有缺氧,PaO2和SaOz降低,由于过度通气可使PaCO2下降,PH上升,表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘,病情进一步发展,气道阻塞严重,可有缺氧及CO2潴留,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显,可合并代谢性酸中毒。(5)胸部X线检查:早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态;在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。(6)特异性过敏原的检测:可用放射性过敏原吸附试验(RAST
6、)测定特异性IgE,过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍。在缓解期可作皮肤过敏试验判断相关的过敏原,但应防止发生过敏反应。【治疗原则】1 .一般治疗适当休息,注意保暖,多饮水,调情志,脱离过敏原,氧疗等。2 .药物治疗哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症,同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。轻度和部分中度急性发作治疗措施主要为重复吸入速效82受体激动药。部分中度和所有重度急性发作除重复使用速效82受体激动药及氧疗外,可通过压力定量气雾剂的储雾器给药,也可通过射流雾化装置给药。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激
7、素,特别是对速效B2受体激动药初始治疗反应不完全或疗效不能维持,以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素与静脉给药疗效相当,不良反应少。严重的急性发作或口服激素不能耐受时,可采用静脉注射或滴注。哮喘的长期治疗方案的确定应以患者的病情严重程度为基础,根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性,也要考虑患者的实际状况。哮喘患者长期治疗方案分为5级,根据哮喘的不同分期和分级,使用支气管扩张药联合应用抗炎药物,不同剂量的糖皮质激素和白三烯受体竞争性拮抗药,加或不加长效B2受体激动药。【治疗方案】1.糖皮质激素吸入给药:药物直接作用呼吸道,局部抗炎强,所
8、需剂量较小,是长期治疗持续性哮喘的首选药物。倍氯米松(气雾吸入100Ug/次,34次/d)、布地奈德(气雾吸入,起始剂量200400g次,维持量100200/g次,24次d)o口服给药:适用于轻中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。泼尼松(口服起始量3060mgd,症状缓解后逐步减量至10mgd,然后停药,或改用吸入剂)。静脉用药:哮喘急性严重发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松(40011000mgd)或甲泼尼龙(80160mgd)无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期内停药(35天);有激素依赖倾向者应延长给药时间,并逐步减少用量。
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