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1、最新：TAVR优化策略的中国方案“Allinone”极简式TAVR极简式TAVR自2018年起国内完成几百例手术，到2022年已完成7000多例。从国际数据来看，已经证实了极简式TAVR可以和全麻/插管/经食道超声等达到同样的效果，无论是死亡率、卒中、PVL,早期和晚期结果基本一致。极简式TAVR可以进一步简化吗？宋光远教授及其团队通过不断探索，摸索出AIlinOne技术（单动脉技术、单血管技术）这一极简式TAVR的中国方案。单动脉技术比常规手术多两步，一方面减少了患者痛苦，另一方面减少了手术并发症。单动脉入路TAVR的步骤如下：工：用5F的猪尾导管到主动脉根部进行主动脉造影通过同一个20F的
2、鞘进行球囊扩张；H:在5F尾管和球囊取出后，将THV输送系统送至降主动脉。m:猪尾导管单股动脉入口放置到主动脉根底部，然后将THV系统输送到主动脉根部。a:带有猪尾导管的5F鞘b:20F大鞘c:球囊d:THV输送系统单动脉入路TAVR示意图新型解剖分型指导下的主动脉瓣反流（AR）TAVR现行指南推荐2021ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南中，有选择的、无法外科手术的AR患者在有经验的中心可考虑TAVI;2020AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南中，AR患者TAVR证据较少，指南不建议对于适合外科手术患者行TAVR手术（HI类）;中国经导管主动主动脉瓣置换术临床路径2021中，对于单纯重度AR
3、,有外科手术可能的患者，仍不推荐首选TAVR治疗。TAVR治疗重度AR需要在有经验的中心以及术者中开展，并具备两个条件：严重AR,外科不能手术，预期治疗后能够临床获益；解剖特点经过充分评估适合TAVR手术。AR的新型解剖分型在中国早期的AR-TAVR手术中，经心尖TAVR手术使用“J-VaIVe”治疗纯AR患者的器械成功率可以达到91.6%,但可能会有较大的创伤。经股动脉TAVR的创伤性较小，但对单纯AR患者来说，器械成功率不高。多平面测量法高度改善了AS-TAVR的效果，这种技术也可用于AR-TAVRo首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授提出主动脉瓣反流的CT双锚定多平面测量方案和解剖分型
4、,如下图所示。1.VOTAscendingAortaTAVRfaisibilit)1型：左心室流出道（LVOT）、瓣环/瓣叶区域及升主动脉均可锚定；2型：LVoT无法固定，但瓣环/瓣叶区域和升主动脉可锚定；3型：瓣环/瓣叶区域和LVOT可锚定，但升主动脉无法锚定；4型：LVoT、瓣环/瓣叶区域和升主动脉均无法固定。其中1-3型患者可以考虑行经股动脉TAVR治疗，而4型不适合TAVR治疗。Aurora前期研究纳入了32例患者,1-3型患者平均分配，手术成功率100%,两例患者由于瓣膜移位进行了瓣中瓣。前瞻性、多中心的Aurora研究纳入100例65岁以上的症状性AR住院患者，主要终点为TAVR植
5、入成功率,评估随访期间的安全性和有效性结果（术后7天、30天、6个月、12个月随访）。中期结果：一个月前，Aurora研究在20个中心纳入了58例患者,平均年龄为77.2岁，女性为16例（27.5%）。分型占比情况：1型患者为20例（34.5%）,2型患者为8例（34.5%）3型患者为30例（51.7%）o结果显示,手术成功率为86.2%,起搏器植入率为6.9%o另有6例患者入组bordline研究。IN0ITechnicalsuccessS058(86.2%)ConversiontoopenSUrgCrY0S8(0%)majororlife-threateningbleeding0/58(0
6、%)Majorvascularcomplication0/58(0%)AKl-stage2or30/58(0%)DisablingStroke0/58(OK)InbospitalmMUlty0/58(0%)Meanaorticvalvegradient,mmHg(discharge)4.27(2.24)Newpermanentpacemaker4/58(6.9%)过渡性起搏器处理TAVR术后传导阻滞目前，TAVR术后永久起搏器植入率居高不下，占10%左右。多在术后15-30天之内发生，永久起搏器指南推荐证据等级较弱。Repriseiii试验中912例tavr患者,245例（35%）植入永久起搏
7、器,起搏器依赖率较低（30天：43%;1年：50%）,永久起搏器依赖的预测因子包括：基线RBBB,女性及植入深度。欧洲单中心研究中2007年6月至2018年2月纳入1116例TAVR患者，145例（13.0%）患者植入起搏器；1个月、6个月、12个月起搏器依赖率分别为35.7%、35.8%、33.3%0以上研究证明了TAVR术后永久起搏器依赖性较低。卫生经济学研究，过渡起搏技术可让患者尽快下地活动，减少ICU监护时间及费用；应用过渡起搏后18h医疗花费可能与普通临床起搏持平，此后每12h可节省456美元。安贞医院开展的一项研究筛选了111例患者，探讨TAVR后植入过渡性起搏器的效果。研究者在患
8、者进行TAVR术后使用过渡起搏器观察一个月，最终21例患者植入过渡起搏器，结果仅4例(3.6%)患者需要植入永久起搏器，17例患者可拔除过渡起搏器。该研究证实永久起搏器成本效益比较低。过渡起搏器植入流程传导阻滞恢复时间和永久起搏器植入率TAVR手术结束即刻手后即刻至术后24h术后24h至术后1月传导阻滞恢复数星(N)O710传导IB滞恢复比例()0/2133.3%(7/21)71.4%(10/14)永久起搏器指征数量(N)21144永久起搏器指征比例()18.9%(21/111)12.6%(14/111)3.6%(4/111)目前，为进一步明确过渡起搏器的有效性，减少永久性起搏器植入，20家中心已开展新的研究，现已入选50例患者，研究正持续进行中。小结随着技术的成熟，极简式TAVR已是大势所趋/Allinone技术减少了患者的痛苦，进一步简化了极简式TAVR;对AR的TAVR手术需要在有经验的中心和操作者中进行，并严格选择患者。新的解剖学分型有助于筛选合适的AR患者进行TAVR;TAVR术后使用过渡起搏器是可靠和安全的，可以提供一定的缓冲时间来区分是否有必要进行永久起搏器植入。
