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1、最新：中国胰腺假性囊肿内镜诊治专家共识意见要点解读广义的胰腺假性囊肿包括胰腺假性囊肿(pancreaticpseudocystzPPC)和包裹性坏死(walled-offnecrosis,WON过去常采用外科引流的方式处理胰腺假性囊肿,随着影像介入、超声内镜endoscopicultrasound,EUS后I导下引流等诊疗技术的发展,胰腺假性囊肿的治疗有了更多选择，但目前存在治疗理念不统一、干预时机不明确、并发症处理不完善等问题。2022年由国家消化病临床医学研究中心(上海中华医学会消化内镜学分会超声内镜学组和中国医师协会胰腺病学专业委员会牵头制订了国内首部关于胰腺假性囊肿的内镜诊治专家共识意
2、见(以下简称共识)，对胰腺假性囊肿的定义、分型、诊断、治疗、预后，尤其以内镜治疗为原则等多个方面提出了建议，旨在进一步规范我国胰腺假性囊肿的临床诊疗流程,推广以内镜介入治疗为主的综合治疗新技术，从而提高胰腺假性囊肿的治疗成功率。本文重点对共识涉及的胰腺假性囊肿定义和分类、诊断、治疗指征、引流方式选择等进行解读，以期为胰腺假性囊肿的临床治疗提供建议和参考。一、定义和分类PPC和WON均于AP发病后4周形成。既往观点认为两者区别在于积聚物的成分和坏死组织多少。目前认为，两者的起源不同。PPC来源于单纯的急性胰周液体积聚(acuteperipancreaticfluidcollection,APFC
3、),通常不伴有胰腺组织的坏死；而WON来源于急性坏死物积聚（acutenecroticcollection,ANC准确地鉴别PPC与WON可以帮助临床医师制定正确的治疗方式及正确评估患者的预后。共识指出，PPC和WON不仅继发于AP1一些导致胰管梗阻的胰腺疾病例如胰管结石、胰腺的良恶性肿瘤等引起的潴留性囊肿也与PPC和WON的发生有关。其中CP引起的PPC可以根据囊肿与主胰管解剖位置的关系进一步分型。对于黏液性囊性肿瘤合并PPC患者术前鉴别诊断尤其重要,穿刺时需预防避免肿瘤的播散。二、诊断1 .影像学及EUS诊断：AP发病4周后，应首选CT或MRl作为PPC的影像学检查方式。增强CT可以清楚观
4、察囊肿大小，囊壁厚度,囊内是否存在出血、感染及囊肿与周围器官毗邻关系、周围血管的情况。相较于CT,MRl对坏死组织显示更加准确,有助于判断囊液性质及坏死物含量。MRCP可初步判断囊肿和胰管的关系，对明确CP患者能否行ERCP引流具有指导意义，同时77%伴有胰管离断综合征的患者可经MRCP诊断。EUS虽具有侵入性，但可以从胃壁、十二指肠壁等更贴近囊肿的部位对囊内成分进行精细观察，有助于鉴别PPC和WONo同时可以作为EUS引流的术前评估，明确囊壁与穿刺部位的距离和穿刺路径的可行性。2 .PPC和WON继发感染的诊断：PPC和WON均可以继发细菌或真菌感染。PPC的感染率为20%40%,含有坏死组
5、织的WON则有更高的感染率,可根据患者临床体征、生物化学指标及Cr气泡征进行综合诊断。国外指南不推荐通过CT引导下穿刺物培养来确认感染存在。我国共识亦明确指出，不建议仅以细菌学诊断为主要目的的EUS-FNA,对无法明确诊断者或怀疑感染性坏死存在但影像学依据不足或经验性使用抗生素疗效不佳者,可视情采用EUS-FNAo三、治疗1 .治疗指征：关于PPC/WON的介入干预指征，共识在亚特兰大胰腺炎治疗指南的基础上总结为持续4周以上且囊肿直径6cm或继发压迫症状；或囊肿进行性增大；或合并囊内感染伴胰源性门静脉高压等。对于合并急性出血的患者不建议立即进行干预。PPC/WON的内科保守治疗指征，共识总结为
6、（1）患者一般情况较好；（2）病因除外胰腺慢性疾病；（3）单发小囊肿（直径6cm）,无进行性增大趋势且存在时间4周；（4）囊肿壁薄，囊腔不与主胰管相通，囊液性质稳定，除外出血、感染等并发症。对于此类患者，建议每68周复查腹部B超或CTxMRI检查，并观察患者症状及囊肿大小变化。2 .引流方式选择：引流方式包括EUS引导下的穿刺引流、ERCP引流、经皮置管引流及外科手术治疗。引流方式的选择主要取决于穿刺路径的可行性、囊肿是否与胰管沟通、单一引流途径是否满足需求。EUS引导下的穿刺引流可以避免经皮置管引流导致的胰皮屡及开放手术的创伤，是囊W接近胃壁或十二指肠壁的PPC/WON首选。如囊肿距离体表较
7、近、具备穿刺路径但囊肿延申至结肠旁沟无法通过内镜处理时可选用经皮置管引流。如为胰管梗阻导致且与胰管相通的囊肿可行ERCP引流。如无内镜引流或经皮穿刺路径、内镜或保守治疗无效、有恶变倾向的PPC则选择外科手术治疗。3 .EUS引流术：EUS引导下的PPC穿刺引流术技术成功率100%,临床成功率91.4%;EUS引导下的WON穿刺引流术技术成功率98.7%,临床成功率83.6%,远期效果好，已取代既往直视内镜下囊肿胃造屡术及囊肿十二指肠造瘦术。共识推荐将EUS引导下的穿刺引流术作为PPC/WON的首选治疗方式，要求翻中与消化道管壁足够近(1cm)且穿刺路径无血管。对于术前诊断不明确的病变可先进行E
8、US-FNA明确囊肿性质。引流步骤遵循穿刺置入导丝电切扩张窦道置入支架。随着电切引流支架的应用，该操作流程可进一步优化。在EUS引流术的支架选择上，共识建议对于PPC/WON的引流选用双腔固定金属支架(IUmen-apposingmetalstentzLAMS)z不建议使用其他类型的金属支架。对于囊液稀薄、清亮的PPC,可视囊肿大小、支架堵塞的可能性选用一根或多根塑料支架引流。对于固体坏死物多、囊液黏稠的WON来说,共识推荐使用LAMS,因LAMS内径达到1020mm,可使囊内容物快速引流，同时也为内镜下坏死组织清除提供了机会。其他类型的金属支架如胆道覆膜金属支架较长，将增加囊肿与消化道管壁距
9、离；同时其两端无法兰结构，增加了移位的风险。对于LAMS联合塑料支架引流PPC/WON目前共识尚不推荐。既往一些回顾性研究表明LAMS支架同轴放置塑料支架,可减少因囊壁快速塌陷引起的出血、死腔及食物反流继发的感染。近期一项前瞻性随机对照研究表明，在EUS引导下的WON引流中，在LAMS中放置同轴塑料支架可显著降低整体不良事件发生率和支架阻塞率。但该研究纳入患者数量较少，且大多数操作均由同一中心内镜医师完成，通用性方面尚有局限，仍需大规模的前瞻性研究以提供可靠的证据。EUS引流术塑料支架的主要并发症为支架堵塞、并发感染及移位。出现上述情况通常需要内镜下干预，拔除或更换支架。LAMS支架的主要并发
10、症为出血、并发感染、支架包埋。出血、支架包埋与支架留置时间相关，建议LAMS放置3周左右应完善CT检查,判断囊肿引流效果同时评估出血风险。如引流成功，需尽早拔除支架,最迟不超过2个月。一旦出现出血，需拔除支架并判断是消化道管壁出血、囊内出血还是假性动脉瘤的出血。当内镜止血效果不佳时需行数字减影血管造影术(digitalsubtractionangiography,DSA)介入或外科干预。尽管与塑料支架相比，LAMS支架堵塞、感染的风险降低，但仍有可能。共识建议围术期常规应用抗生素预防。对于留置LAMS支架后感染仍不能控制者需行内镜直视下坏死组织清除术(directendoscopicnecro
11、sectomy,DEN部分患者需要进行多次DENo需注意DEN存在空气栓塞、囊内出血、穿孔等并发症。4 .经皮置管引流术(percutaneouscatheterdrainage,PCD):PCD治疗PPC/WON大多在B超或CT弓I导下进行，操作简便，可以实时观察引流液性状，并进行床边冲洗。其另一项优势是提供了视频辅助腹膜后清创(video-assistedretroperitonealdebridement,VARD)的升阶梯治疗窗口。PCD的缺点是复发率高、并发症多，常见的并发症包括腹腔血管破裂引起的出血、逆行感染、胰屡和肠屡等。因此共识建议对于因囊肿位置较远或病情危重但无内镜下处理条件
12、的PPC,采用PCD治疗。对伴有胰管结构异常、囊肿与主胰管相通、胰屡风险较高的CP合并PPC患者不建议行PCDo5 .ERCP引流术：ERCP引导下的内引流即经十二指肠乳头引流,其优势在于经自然孔道而无需透壁引流，主要适用于囊肿与胰管相通的PPC,如在CP相关且囊肿位于胰头或体部的小体积(囊肿长径56cm)的PPC中作为首选。ERCP引流的主要并发症为ERCP的相关并发症和感染。部分重症急性胰腺炎患者可能存在胰管离断综合征这部分PPC/WON患者可以通过胰管支架恢复主胰管的连通性,必要时可联合EUS引导下跨壁塑料支架引流以降低PPC/WON的复发率,同时降低胰屡风险。6 .外科手术治疗：共识仅
13、对无法进行介入引流的患者以及介入治疗无效的患者推荐选择手术治疗，例如囊肿离胃、十二指肠壁相隔较远且无法行经皮穿刺引流的低位PPC患者，可以在囊肿壁成熟后采用囊肿空肠Roux-en-Y吻合术进行内引流。关于手术方式的选择，推荐优先选择腹腔镜下手术。外引流术仅适用于囊肿形成时间短（4周）、囊肿壁薄又继发细菌感染者。与腹腔镜相比，开腹手术的并发症发生率更高，手术和住院时间更长。7 .药物治疗及随访：无症状、暂不需干预的PPC/WON患者建议采用抑酸药及胰酶制剂维持治疗。大剂量胰酶制剂、生长抑素等药物治疗PPC原理与抑制胰腺分泌有关，相关机制尚未完全明确，缺乏证据较强的临床研究证实。对于保守治疗的患者仍需密切随访，监测临床症状和囊肿大小变化，对于有干预指征的患者仍应进行干预治疗。部分胰管离断综合征的患者在术前影像学评估中无法识别，在PPC/WON内镜治疗后存在复发风险,因此共识建议每隔36个月行腹部CT或B超检查，必要时再次干预。综上所述，中国胰腺假性囊肿内镜诊治专家共识意见制定了规范化的诊治流程，并提供了有关内镜治疗的建议和参考。PPC/WON的综合管理需要消化内镜、胰腺外科、影像医学科、放射介入科等多学科医师的团队合作并制定个性化方案，以符合患者的最大获益。
