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1、椎管内感染病人的护理知识健康教育一、椎管内感染的基础知识什么是椎管内感染？答：椎管内感染按其部位分硬膜外感染、硬膜下感染和脊髓内感染，其中以硬膜外感染多见，是脊柱手术最严重的并发症之一，病情急、发展快，易出现败血症、脓毒血症而危及生命。椎管内感染在国外报道的发生率为O.1%4.0%,国内为1.0%左右。椎管内感染的发病原因有哪些？答：1)手术相关性感染：如腰椎间盘突出症术后感染、椎弓根螺钉内固定术后、椎管减压术后、腰椎压缩性骨折术后等。(1)术后感染有四种可能的细菌源：伤口细菌残留及术中空气中细菌溅落。DietZ等报道，清洁骨科手术伤口细菌培养58%呈阳性，皮肤正常菌落在手术中会导入伤口内。手
2、术野人为污染。伤口或引流口逆向感染及邻近炎症组织蔓延。血源性感染。(2)术前准备不足：引起脊髓受压的脊柱骨折应早期手术治疗，及时解除脊髓压迫，恢复脊髓通道。若病人体质较差，单纯追求早期手术而忽视术前充分准备是得不偿失的。(3)术中处理不恰当：脊柱手术中经常使用金属置入物，从而增加了伤口感染的危险性。若术中忽视无菌操作，手法粗暴,损伤过大，造成血肿残留或引流不畅均易引起细菌繁殖。硬脊膜损害引起脑脊液漏，细菌易逆向感染。术中应常规用生理盐水冲洗。(4)忽视术后治疗：术后病人营养状况不良，电解质紊乱，易致机体抵抗力下降，使细菌生长有机可乘。2)硬膜外药物注射治疗后感染硬膜外药物注射致椎管内感染的原因
3、，多由无菌操作不严格所引起。3)除了无菌操作不规范、外源性细菌感染外，还有手术操作手法粗暴、软组织损伤多、伤口和椎间隙冲洗不充分、残留碎片多或血肿形成、术后脑脊液漏等因素。椎管内感染的病人有哪些临床表现？答：以阵发性剧烈抽搐样腰背痛为主要症状，伴患侧下肢放射样抽痛、双下肢放射样抽痛、上腹肌抽痛、下腹肌抽痛。椎管内感染的类型有哪些？答：椎管内感染，按其部位分硬膜外感染、硬膜下感染和脊髓内感染，其中以硬膜外感染多见，其发生与病人自身抵抗力差、器械消毒及手术无菌操作不严格有关。二、椎管内感染的术前健康指导椎管内感染的病人如何治疗？答：椎管内感染，主要是全身应用抗生素，同时给予支持疗法，防止其他并发症
4、的发生，尤其是要防止细菌的二重感染。伴椎间隙感染者，抗生素难以达到有效杀菌浓度，应用持续时间长,一般要46周，并要求广谱、足量和有效。腰椎管内隙感染已成为影响疗效不可忽视的因素，由于其原因尚不完全清楚，所以减少椎管内术后感染的关键在预防。大多数不需要手术治疗，若抗生素应用无效或有炎症扩散、硬膜外脓肿形成，则宜尽早手术治疗。(1)一般治疗：椎管内感染与其他严重感染一样，消耗大量体能，机体抵抗力下降。所以只有通过使病人卧床休息，尽量减少能量的消耗，给予充足营养支持，及时纠正酸碱平衡失调及电解质素乱，必要时输血，使用提高免疫力药物，增强机体抵抗力，才能有效抑制细菌生长，控制感染。(2)大剂量敏感抗生
5、素的应用：首先选用广谱的可透过血-脑屏障的抗生素，再根据药物敏感试验调整用药，必要时行椎管内局部用药。对于椎管内低毒性感染，经保守治疗，大多数症状可控制或治愈。但对严重椎管内感染，单纯使用药物往往难以取得满意效果，且有可能致脊髓受压加重，要结合手术治疗才能治愈。如有脓肿形成或有神经受压症状，不要单纯依赖药物，应立即切开清创引流，否则会导致不可挽回的后果。再次手术后仍要根据细菌培养及药物敏感试验结果选择敏感和能透过血-脑屏障的抗生素，用药时间不少于6周。(3)切开清创引流：因为血-脑屏障作用及炎症周围有纤维组织包裹，而内固定物表面有一层生物膜，故病灶内血药浓度难以达到理想水平。只有行病灶切开术，
6、清除脓液及炎症肉芽组织，使用抗生素液体冲洗，才能迅速控制感染，避免炎症蔓延。清创后应根据细菌培养结果选择敏感抗生素，全身给予大剂量敏感抗生素静脉滴注。绝对卧床休息，加强营养，必要时输血。术后用无菌生理盐水持续冲洗及负压吸引，每隔7h加一组敏感抗生素液体500mL静脉缓慢滴注。一般24周感染可逐步得到控制，当引流液3次培养呈阴性，血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、体温四项指标均正常时，依次拔除引流管，确认感染完全治愈方可出院。(4)脊柱术后并发脑脊液漏，细菌逆行造成椎管内感染，常波及中枢神经系统，治疗更加棘手。对并发脑脊液漏者，轻者可通过改变体位，局部加压，缝合伤口等方法治疗；重者可应用脑室外引
7、流管治疗。若已合并椎管内感染，漏口不能封闭，也不宜行脑室引流。应用大剂量、敏感的、可透过血-脑屏障的抗生素，如效果不明显，可切开彻底清创，重新放置引流管。如脑脊液漏愈合后出现感染症状，可先行静脉用药加局部给药，如无效再考虑手术治疗。若有头痛、颈抵抗及神经刺激症状，可考虑使用肾上腺皮质激素，预防神经根粘连。椎管内感染的手术治疗有哪些？答：1)对于硬脊膜外脓肿，其预后与治疗时机密切相关，应在早期出现完全性截瘫以前做出诊断并予以治疗。因此，对于诊断为硬脊膜外脓肿的病人，应实施紧急手术。可行局部切开清创冲洗术，术中广泛清除炎症肉芽组织及坏死物，解除对脊髓的机械性压迫，并做充分的引流。术后切开处理的三种
8、方法如下。（1）切口不缝合，用纱布填塞引流，待二期做伤口缝合。（2）切口部分缝合，伤口内放置烟卷或橡皮管引流，橡皮管引流有利于伤口冲洗和注入抗生素。（3）切口完全缝合，以达到一期缝合。引流管可放置24日。2）对于硬脊膜下脓肿的病人，一旦临床疑有硬脊膜下脓肿，并经影像证实有占位后，应立即实行椎板切除术，术中可见脓液穿破硬脊膜外流或切开硬脊膜后有脓液流出，将脓液清除。局部用抗生素生理盐水反复冲洗，切开逐层缝合并放置引流管57日。同时应全身应用抗生素。3）脊髓内脓肿病人比较少见，一旦发生，可以在短期内出现运动、感觉及括约肌功能障碍，数日内可发展为截瘫。对于有化脓性感染史而后出现脊髓内占位症状，则应考
9、虑本病的可能性,当影像学证实有椎管内梗阻时，则应实行椎管内探查术。对于脊髓内脓肿的治疗应在全身应用大剂量抗生素的条件下行椎板切除、脓肿引流术。4）对于脊髓蛛网膜炎的病人，一般采用非手术治疗，手术治疗仅适用于局限性粘连或囊肿形成的病人，通过手术松解粘连条索或切除占位囊肿，从而缓解脊髓被扭曲、压迫的状态。椎板切除暴露硬脊膜后，需观察脊髓搏动、硬脊膜的色泽厚度，硬脊膜切开时应保持蛛网膜的完整。椎管内感染的病人手术前应做什么准备？答：若病情较急，术前应大剂量使用抗生素并行急诊手术。对于择期手术，尽量改善病人全身情况，加强营养，间断输血,全身用抗生素等，应做好以下几点。(1)心理护理：鼓励病人树立战胜疾
10、病的信心。(2)饮食护理：病人长期卧床、发热，能量大量消耗，应给予易消化、高纤维素、高蛋白、高热量饮食。必要时给予静脉输入高营养液，以改善病人的全身营养状况，增强机体抗病能力。(3)病情观察及护理：注意观察病人意识、瞳孔、生命体征变化。观察颅内压增高的征象，如病人头痛加剧、呕吐频繁、反应迟钝、意识障碍加深，此时应警惕脑疝的发生。遵医嘱使用抗生素。(4)术前常规准备：完善相关术前检查，心电图、B超、凝血功能等；根据手术部位备皮；术前812h禁食，4h禁饮;术晨更换清洁病员服。三、椎管内感染的术后健康指导椎管内感染的病人饮食应注意什么？答：病人由于持续发热，能量消耗多，应注意补充营养，增强机体抵抗
11、力，促进康复。进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，保持水、电解质平衡。合并糖尿病病人，还要坚持糖尿病饮食，做到定时、定量，遵医嘱监测血糖水平，正确使用降糖药物，备好糖块、巧克力等食品，预防胰岛素注射后发生低血糖反应。椎管内感染手术后的病人预后如何？答：(1)椎管内感染病人的预后与病程缓急、病人全身状况、细菌毒力、脊髓受压程度及手术治疗的时机早晚有直接关系。(2)硬脊膜外脓肿病人强调早期治疗，即在出现完全性截瘫前手术治疗，如出现完全性截瘫35日以上，则术后脊髓功能难以恢复。(3)对于硬脊膜下脓肿的病人，一旦临床疑有硬脊膜下脓肿，并经影像证实有占位病变后，应立即实行椎板切除术，术后恢复情况依
12、据病人病变严重程度而定。(4)脊髓内脓肿病人比较少见，一旦证实，则应实行椎管内探查术。对于脊髓内脓肿的治疗应在全身应用大剂量抗生素的条件下行椎板切除、脓肿引流术。由于脓肿只占据脊髓内空间，极少破坏传到纤维束，故术后效果较好。(5)对于脊髓蛛网膜炎的病人，一般采用非手术治疗。对于蛛网膜粘连严重的病例，手术需慎重，即使当时分离了粘连,术后仍可继续粘连，故效果不好。对于蛛网膜下腔无明显梗阻且肢体仅为轻偏瘫的病人，一般预后较好，大多数经药物治疗可有不同程度的恢复。四、椎管内感染的出院健康指导椎管内感染病人出院后注意什么？答：椎管内感染的病人出院后应继续使用抗生素至术后3个月，并定期复查血常规、红细胞沉
13、降率、C反应蛋白、肝功能以及进行影像学检查。若出现腰背部、下肢或腹部阵发性抽搐样疼痛等症状，应及时就诊。椎管内感染病人多长时间复查？答：病人出院后继续口服抗生素至术后3个月。每周复查血常规、红细胞沉降率及C反应蛋白，每2周复查肝功能。佩戴支具23个月，出院后1、3、6个月及1年摄腰椎平片复查。椎管内感染病人口服药物要注意什么？答：对于椎管内感染的病人，可首先服用广谱的可透过血-脑屏障的抗生素，再根据药物敏感试验结果调整用药，由于病人需长时间服用药物，注意药物不良反应，尽可能选择药物不良反应较轻的药物，一旦出现消化系统的毒性反应、肝功能异常和耳毒性时，应及时更换抗生素，使用药物过程中需经常监测肝肾功能等。
