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1、社区卫生糖尿病防治流程化管理一、依据XX市社区糖尿病防治工作指南（试行）（以XX市为例）。二、英文Diabetespreventionandtreatmentprocessionmanagement.三、糖尿病防治流程1.定期参加区疾控中心慢病科会议，明确当前工作要点和计划，接受相关培训和业务指导。2 .根据区疾控中心慢病科布置的工作情况，向院分管院长、科长汇报，及对条块分管医生传达工作要求，并对条块医生进行业务培训。3 .做好每月糖尿病防治日常工作。（1）对辖区内糖尿病病人进行随访、规范管理。（2）掌握社区糖尿病及其危险因素分布的基本情况，制订本社区糖尿病防治工作计划和组织实施，并进行质量控
2、制和效果评价。（3）开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和方法，促进社区人群形成健康行为。(4)建立糖尿病患者管理信息系统，组织开展糖尿病高危人群筛查工作，对糖尿病患者进行病情评估和分组，实施随访管理。(5)月终及季终做好汇总统计，并填报记录，按制度报送上级主管部门。五、糖尿病防治流程的质量控制1 .第一环节(1)年初制订糖尿病防治工作计划。(2)准时参加例会，认真记录工作布置和要求。(3)及时上报每月的糖尿病病人随访数。2 .第二环节(1)根据区疾控中心慢病科例会布置的工作及本社区工作中存在和需要解决的问题定期向分管院长和科长汇报。(2)每季度对社区上门访视的慢病条的
3、医生进行工作布置及糖尿病防治知识的培训和宣传，并做好记录。3 .第三环节(1)给糖尿病病人进行首访卡登记，填写姓名、性别、出生日期、职业、住址、身份证号和联系电话。(2)询问病人临床确诊时间、建卡登记时的血糖水平以及有无糖尿病并发症和家族史，为病人测量身高和询问有无糖尿病家属史。(3)记录本次随访日期并预约下次随访日期。(4)填写病人的转归、病例种类和询问是否发生转型和是否规律测血糖。(5)测量病人血压、体重、腰围和臀围。(6)记录眼底检查、服药和用药种类情况。(7)询问病人休闲时进行何种锻炼和具体锻炼的时间。(8)详细了解病人精神状况和饮食情况。(9)摘录病人近阶段化验的实验室指标。(10)
4、对病人进行健康教育及提出随访建议。六、糖尿病评价指标1.第一环节年度有工作计划，准时参加区疾控工作例会，会议有记录，及时上报糖尿病病人数以及变动数。2 .第二环节分管院长和防保科长听取条线工作汇报后有书面意见和签名，对社区慢病条医生进行培训并有资料和培训记录。3 .第三环节每次随访根据随访表内容进行，做到无空项、漏项，面对面进行健康教育。定期对糖尿病患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性，抽取5%的资料进行现场复核，检查资料的正确性。七、糖尿病防治工作职责1.按照规划的要求，9月底之前完成390例糖尿病病人首访及随访工作。4 .登记在册的糖尿病病人每三个月进行一次随访。5
5、.糖尿病病人的信息按照区疾控中心慢病科的要求，逐一输入电脑，并按时将电子版上交区疾控中心慢病科。6 .每月进行质量控制，抽取10%的资料进行计算机录入复核，5%的资料进行现场复核。7 .定期进行培训，并做好会议记录。8 .及时正确地收集糖尿病各类原始资料及分析资料，经整理、装订后归档，以保证资料的连续性和可用性。八、糖尿病防治工作制度1.年初制订工作计划，完成上级下达的各项工作任务，年底要有工作总结。9 .按照规划要求，每年在9月底之前完成糖尿病随访病例390人，每三个月随访一次。10 将发现、管理的糖尿病病人资料输入电脑，并进行10%资料录入复核、5%的现场复核。11 按时参加例会，并领会会议精神，做到上传下达。12 定期开展院内培训，保留培训内容及签名。13 完成每年一次的糖尿病宣传活动，及时上交活动小结。
