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1、社区卫生肿瘤防治流程管理一、依据地方肿瘤防治规划（如XX市）。二、英文Tumourpreventionandtreatmentprocessionmanagement.三、流程1 .每月中旬，肿瘤防治负责人到区疾病预防控制中心（CDC）的慢病科领取本街道的某市恶性肿瘤病例报告卡。2 .剔除出重复的报告卡。3 .以条块结合的方式把报告卡发给慢病医生（每个医生负责若干个居委会）。4 .初访核实收到肿瘤新病例报告卡实行首次上门初访制度,对某市恶性肿瘤病例报告卡信息进行核实。确定系新诊断的恶性肿瘤病例，如经核实确认为重复报告病例的报告卡，应该在报告卡上用红色注明重复的编号，并同时进一步完善病例信息。患
2、者有两种及以上原发肿瘤，需要进行2次及以上的统计，不能做重复卡处理。（1）户口核实系本区户口居民目前居住在本社区或实际居住地在外区者列为本社区的首访对象。患者系本区户口但居住地不能落实，如户口空挂和拆迁等,以及居住地落实但不愿提供详细信息如拒访等，在报告卡上用蓝色注明编号。属非本辖区的病例报告卡即病例的户口地址属于“外区”或“外街道”的，应详细记录该患者的户口地址，应在报告卡上用蓝色注明，通过交换形式直接返回区疾病预防控制中心。无法落实户口或居住地址的报告病例即根据报告卡所提供的信息无法落实患者户口或居住地址的病例，经核实确认为“无此人无此地址”的报告卡(死卡)，应该在报告卡上用红色注明编号，
3、通过交换制度返回区疾控。应做好死卡的复活工作，尽量减少“死卡”数量。(2)病人基本信息要准确无误患者基本情况：姓名、性别、出生年月、工种、户口地址、居住地址。病情情况：发病日期、首诊日期、确诊日期、确诊依据、治疗日期、治疗单位、住院号、治疗项目等。疾病情况：疾病诊断全程、组织细胞类型、病例分期等。肿瘤家族史：病种、关系等。患者目前情况：目前进行的治疗项目、生活质量评分等。死亡补发病例核实：对报告的肿瘤死亡病例核实报告卡上关于患者的死亡原因，应该与生命统计信息保持一致，核实完毕的信息在报告卡上作修改和记录，并在随访卡录入的“户口已核实栏“注明。对经死亡补发获得的死亡病例，应及时根据生命统计提供的
4、信息上门核实其患肿瘤的诊断日期和诊断依据等。5 .建立癌情信息专册登记(1)本社区居民的恶性肿瘤新发病例在某市恶性肿瘤登记表专册上进行登记。(2)经核实的死亡补发病例在某区恶性肿瘤死亡补发病例登记表专册上进行登记。(3)患者系本区户口但居住地不能落实，如户口空挂和拆迁等，以及居住地落实但不愿提供详细信息如拒访等，不建立随访卡，但须在某市恶性肿瘤登记表上注明信息。6 .经核实肿瘤新病例居住在本社区或系本社区常住户口但实际居住地在外区的均应填写某市恶性肿瘤病例随访卡(简称“随访卡”)。把新发某市恶性肿瘤病例报告卡上的基本信息填写在某市恶性肿瘤病例随访卡上，随访卡上其余未填写的部分留到上门访视后补齐
5、。7 .根据随访卡对病人进行上门访视。(1)医生访视时，先向病人介绍自己和上门访视的缘由(切忌向病人透露病名)。(2)根据随访卡上的要求，对病人进行有针对性的诱导式询问。(3)对病人进行心理疏导，并提供相应的保健知识。(4)医生依据随访情况和了解到的信息，把随访卡补填完整。8 .根据卡劳夫斯基(KarnofSky)评分表，对肿瘤病人进行卡式评分。9 .每月根据卡氏评分级确定的随访时间对病人进行随访和康复指导。凡住院和末次放、化疗病人出院的病例一个月内必须上门随访，并根据具体情况填写卡氏评分。肿瘤病人随访可采取上门随访和电话随访两种方法，但两年内必须上门随访一次，掌握病人确切健康信息。10 .将
6、随访结果详细准确地记录在随访卡上，主要随访内容和要求为：(1)患者目前状况：癌肿有无转移、复发日期、生活质量评分等。(2)患者目前医疗照顾需求：目前进行的治疗项目、晚期患者医护照顾的需求等。(3)患者户口的变迁：如有户口变动，应记录详细户口地址。(4)规范随访率不低于98%,随访资料填写合格率不低于98%o(5)每月按2%的比例对随访、填写质量进行质量控制。IL医生对病人进行一人一表登记，将信息输入电脑，并做一张某社区卫生服务中心月份社区点肿瘤访视报表。12 .肿瘤防治负责人每个月按比例抽查随访情况，以控制随访质量，如发现情况不符，及时反馈给慢病医生，并予以更正。13 .负责人对全街道的新发肿
7、瘤随访表进行登记，并做一张汇总报表。14 .每月将当月初访的病例信息录入并上传至某区肿瘤病例登记管理系统。（1）本社区新发、死亡补发病例报告卡。（2）本区医院报告的死卡（并在报告卡和随访卡上用蓝色注明录入编号）。（3）完成系统初访提醒中的所有初访病例。（4）患者有两种及两种以上原发肿瘤，需要进行两次及两次以上的统计、输入，不能认为是重复卡。（5）每月通过系统进行查重、剔重，如有重复病例将两张报告卡的信息合并（即保留首次报告卡基本信息：确诊日期、肿瘤部位、病理学类型、诊断时期别及合并所有的诊断依据）再删除。15 .每年5月31日前完成年报统计，数据统计准确无误。内容如下：（1）某市某区街道癌症病
8、例发病例数表（男、女、合计）；（2）某市某区街道癌症病例死亡例数表（男、女、合计）；(3)某市某区街道癌症病例发病年龄别一览表(男、女、合计)；(4)某市某区街道癌症病例死亡年龄别一览表(男、女、合计)；(5)某市某区街道癌症病例管理情况一览表(男、女、合计)；(6)某市某区街道癌症病例发病、死亡曲线图；(7)某市某区街道癌症病例发病前十位直方图(男、女、合计);(8)某市某区街道癌症病例死亡前十位直方图(男、女、合计)。五、肿瘤防治流程质量控制16 .第四环节(1)初访信息填写字迹清晰，信息准确、完整。(2)每月按10%比例质控新病例首访、建卡及填写质量。(3)每月25日前完成并上交社区初访
9、病人月报表。(4)出访必须上门随访并核对信息，报告卡核实准确率100%,初访填写合格率100%o17 第五环节癌情信息登记册登录信息准确、完整、无误。18 第七环节(1)慢病医生在随访的过程中要保持态度温和，语气平和。(2)慢病医生要通过循循诱导的方式把随访卡上所要求的全部信息询问清楚。19 第十环节所有资料用钢笔填写，字迹工整，在资料形成体系及归档或上报的同时，注意规范化、标准化，要注意原始资料保存。资料和信息的收集要注意其真实性、完整性、及时性,要靠日积月累，养成随时记录的习惯，在资料收集过程中遵循实事求是的原则。六、评价指标1.第四环节初访率，初访完成率，报告卡核实准确率，初访填写合格率
10、。20 第五环节登记准确率，登记完整率。21 第七环节随访率，随访完成率。22 第八环节卡氏评分操作的规范性。23 第十环节随访资料填写合格率。24 第十四环节资料上传及时性，上传准确性，操作规范性。七、社区肿瘤防治工作制度1.在市、区疾控中心的指导下，成立由分管院长参加的肿瘤领导小组，定期开展院内自查工作。25 制订年度工作计划，完成上级部门下达的各项肿瘤防治工作任务。年底要有工作总结。26 每月15日参加区疾控中心的月会，及时上交肿瘤随访表。27 完成每年一次的肿瘤防治宣传周工作和培训30岁以上妇女进行乳房自查工作。28 根据上级制定的肿瘤随访制度，按卡劳夫斯基评分，进行三级随访，准确完整
11、填写随访表，随访率不低于95%。29 及时完成并上交各项统计报表，资料填写规范、准确。八、肿瘤防治工作职责1 .每月15日到区疾控中心领取肿瘤新发病人及原患肿瘤病人的随防卡，并上交上月所访的肿瘤随访卡。2 .接到肿瘤新发病例随访卡，应先核对有无重点，再发放给各社区医生进行访视。3 .根据区疾控中心访视要求，上门逐项询问，填写完整，字迹清楚，无缺项。4 .核实常住户口地址和实际居住地址，由实际居住地社区医生完成肿瘤病例的访视工作。5 .对肿瘤病人访视后，根据病人症状进行标准评价打分。6 .I类病人040分，一月随访一次。11类病人，5170分，半年随访一次。In类病人，81100分，一年随访一次
12、。7 .帮助家属做好肿瘤病人的健康指导工作。8 .完成每年一次的肿瘤防治宣传周活动（4月15日4月210）并及时上交小结和照片。9 .对辖区内30岁以上妇女进行每月一次乳房自查的指导，每季度准时上交报表。九、肿瘤防治岗位职责1.做好肿瘤疫情报告、登记、统计工作。认真做好历年资料积累，分类装订成册。2 .对各类肿瘤病人及肿瘤新病人，按病情评价定期随访，分级指导康复，并逐项填写随访卡。3 .按规定参加区肿瘤月会，并做好记录及时向科长汇报。积极完成区肿瘤防治质量指标。4 .积极开展院内外肿瘤防治健康教育，年初要有工作计划，年终要有工作总结。5 .积极配合院领导定期开展肿瘤防治小组活动，并做好活动记录及资料收集。协助院领导贯彻执行肿瘤早发现及规范化治疗要求。6 .检查督促指导各科正确书写各种肿瘤登记本。
