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1、神经外科脑动静脉畸形临床常见问题与解答何谓脑动静脉畸形？答：脑动静脉畸形（AVM）是一团相互缠绕的管径大小不同的异常脑血管，其内部脑动脉与静脉之间无毛细血管而直接沟通，形成数量不等樱管。血液由供血动脉流入畸形血管团，通过痿管直入静脉，再汇聚到一至数根引流静脉离开血管团，流向静脉窦。由于缺乏毛细血管结构，因而产生一系列脑血流动力学改变，出现相应的临床症状和体征。大多数AVM分布于何处？答：可发生于脑的任何部位，病灶左右侧分布基本相等。90%以上的AVM分布于小脑幕上，多分布于大脑皮质，约占幕上病灶的70%。发病的根本原因是什么？答：AVM病灶中动静脉之间缺乏毛细血管结构，动脉血直接流入静脉，血流
2、阻力骤然减少，导致局部脑动脉压下降、脑静脉压升高，由此产生一系列血流动力学紊乱和病理生理过程。何谓“盗血”？答：由于动静脉之间短路，病变邻近的脑动脉血直接流向压力低的静脉，使脑动脉压骤降，引发病变周围脑组织得不到应有灌注，发生盗血现象。AVM如何按大小分类？答：(1)小型：最大径V2.5c(2)中型：最大径为2.55cm0(3)大型：最大径5c(4)巨大型：最大径6cm。AVM常见的临床表现有哪些？答：(1)出血：一般多发生于青年人。发病突然，常在体力活动或情绪激动时发病。表现为剧烈头痛，伴呕吐；神志可清醒，亦可有不同程度的意识障碍，甚至昏迷；可出现颈项强直等脑膜刺激征，亦可有颅内压增高症或偏
3、瘫及偏身感觉障碍等神经功能损害表现。(2)癫病：约有一半以上患者癫病发作，表现为大发作或局限性发作。以额叶、顶叶及颗叶的AVM抽搐发病多见，尤其是大型、大量盗血AVM患者。癫痛发作可为首发症状，也可发生在出血或脑积水时。(3)头痛：半数以上患者有长期头痛史，类似偏头痛，局限于一侧，可自行缓解。出血时头痛较平时剧烈，多伴呕吐。(4)进行性神经功能障碍：主要为运动或感觉性功能障碍。常发生于较大的AVM。因大量脑盗血而引起脑缺血发作，出现轻偏瘫或肢体麻木。最初短暂性发作,随着发作次数增多，瘫痪可加重并为永久性。简述AVM患者发生癫痛的原因。答：AVM患者由于脑动脉与静脉直接沟通，或毛细血管缺如，引起
4、大脑局部血流动力学改变，而使病灶处易出血或盗血引起脑部神经元病态过度放电发生癫痛。脑出血亦可造成癫痛发作。AVM的治疗目的是什么？答：防止和杜绝病灶破裂出血，减轻或纠正“脑盗血“现象，改善脑组织血供，缓解神经功能障碍，减少癫痛发作，提高患者生活质量。AVM的手术方法有哪些？答：AVM病灶切除术、血管内介入栓塞术及立体定向放射外科治疗。AVM如何选择合适的手术方法？答：(1)一般部位的AVM,可采用手术切除病灶或微导管血管内栓塞治疗。(2)位于重要功能区、位置特别深的脑内或巨大病灶，可采取在数字减影下动脉内栓塞方法，以减少畸形血管病灶的血液供应，使病变减小或有利于进一步手术切除或放疗。简述AVM
5、全脑血管造影的特征性表现。答：在动脉期摄片上可见一根或多根异常增粗而显影深的供血动脉走向一团块状不规则的畸形血管病灶，同时有扩张、扭曲的引流静脉早期显现。大脑皮质AVM的引流静脉汇入上下矢状窦、横窦、乙状窦等居多，深部病灶可由深静脉引流入直窦，再到横窦。AVM栓塞治疗的目的是什么？答：（1）对于巨大型颅内AVM,缩小其体积，降低血流，为进一步手术或立体定向放射外科治疗创造条件。（2）去除AVM伴发动脉瘤等导致的出血因素。（3）对于小型AVM,争取直接栓塞治疗（如单肢动脉供血者）oAVM栓塞治疗适应证是什么？答：（1）颅内AVM有蛛网膜下隙出血或脑出血、不可控制的癫痛、神经功能障碍等。（2）脑深
6、部AVM（位于基底节区、内囊、间脑、脑干等处）；功能区AVM（语言区、运动区等）。（3）直径3cm者；高血流量的AVM；AVM伴发动脉瘤易致出血者；准备立体定向放射外科和（或）显微外科手术。（4）患者一般条件较差，不能耐受开颅手术者。（5）不愿接受手术者。AVM栓塞治疗禁忌证有哪些？答：（1）脑出血后脑内血肿未吸收。(2)严重心、肺、肝、肾功能不全。(3)出凝血功能障碍。(4)供血动脉太细，微导管不能达到。(5)功能区AVM栓塞前做神经功能预测激发试验阳性。(6)生命体征不稳定。AVM栓塞治疗的麻醉方法有哪些？答：(1)局部麻醉：术中可随时检查患者的神经系统功能。(2)局部麻醉加神经安定麻醉：
7、手术时间较长、神经紧张、患儿。(3)全身麻醉：不合作患者。如何做好AVM栓塞患者术后随访？答：(1)分次栓塞患者，出院后1.53个月再行第2次栓塞。(2)治疗已达到控制血流、缩小畸形团的患者，可进一步手术切除或做放疗。(3)随访时间以3个月、6个月、12个月和24个月为限，做MRKDSA检查。AVM切除术的手术适应证有哪些？答：有下述情况之一，而造影检查确定畸形血管可以切除者:（1）自发性蛛网膜下隙出血史。（2）癫痛频发，药物治疗效果不佳。（3）有进行性神经系统定位性损害症状或智力减退（盗血综合征）。（4）合并颅内血肿或颅内高压。（5）脑血管造影显示AVM适合于手术切除。AVM切除术的手术禁忌
8、证有哪些？答：（1）脑深部、内囊、基底节、脑干等处的AVM。（2）广泛性或多发性AVMo（3）偶然发现，无症状者。（4）60岁以上老年人，伴有心、肾、肺等严重疾病。如何做好AVM栓塞后症状护理？答：（1）有偏瘫者做好皮肤护理，每2h翻身1次，拍背，鼓励患者咳嗽，预防压疮及呼吸道感染等并发症。加强肢体功能锻炼，根据病情制订合理的康复计划，并根据康复情况适时调整，以促进肢体功能恢复。（2）有失语、交谈困难者，可先用书面交流或用动作语言交流，继而指导患者从单音节学起，鼓励多练习。（3）对有癫痛病史患者应注意安全，专人护理，按医嘱使用抗癫痛药物，注意观察癫痛发作先兆。一旦发作及时控制，记录癫痛发作、消
9、失，以及持续时间、次数。(4)便秘者应吃含纤维多的食物和蔬菜，多吃水果，以保持大便通畅。必要时服用缓泻剂，以免用力排便引起栓子脱落。为什么AVM栓塞术后患者要使用右旋糖酎40静脉滴注？答：栓塞剂栓塞了供血动脉，会影响脑灌注，可造成正常脑组织缺血。临床上使用右旋糖酮40,可预防或减轻脑缺血。何谓正常灌注突破综合征？有何临床表现？答：大量的脑盗血使邻近脑组织内血管扩张，以获得较多血流供应脑组织需要，致使长期扩张的动脉壁逐渐疲软，管壁变薄，血管的自动调节功能下降，阈值上限降低，甚至处于痛痪状态。一旦脑灌注压升高，超过脑血管自动调节功能阈值的上限，有自动调节功能障碍的动脉不仅不收缩反而急性扩张，脑血量
10、随灌注压呈线性递增，即产生脑过度灌注，这一现象命名为正常灌注突破现象(NPPB)。临床上患者可表现为颅高压症状，如剧烈头痛、恶心、呕吐，严重者可出现昏迷、癫痛发作或其他神经系统体征。简述AVM栓塞术后NPPB的预防和处理。答：术后应严密监测血压，尤其在72h控制低血压治疗期内。一旦发生，采取降血压、降声压对症支持等措施，同时给予氧气吸入。试述AVM栓塞术后症状性颅内出血的预防及护理？答：术后按时应用脱水、止血药物，严密观察神志、瞳孔、肢体活动、生命体征情况，注意有无颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐等。一旦出现出血征象应密切观察，急诊处理。AVM栓塞术后神经功能障碍患者如何护理？答：术中误穿正常血管或脑血管痉挛，可使患者原有的神经功能障碍加重或出现新的神经攻能障碍，包括意识改变、偏盲、偏瘫、失语、感觉障碍等。因此，术后应观察患者神志、视力、言语、感觉、肢体活动情况，功能异常者应及时进行扩血管及神经营养治疗。有条件的可于患者病情平稳后行高压氧治疗。
