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1、肝细胞癌的治疗2023AASLD实践指导（第二部分）2023年5月，美国肝病研究学会（AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases,AASLD）发布了2023AASLD实践指导：肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）的预防、诊断和治疗。本文主要涉及HCC的多学科管理。HCC的多学科管理1 .应在多学科护理环境中对HCC患者进行讨论和管理证据水平:3;强推荐）。（一）手术切除2 .对于无肝硬化的局限性HCCz应选择手术切除（证据水平：2;强推荐）。3 .在肝硬化患者中，对于肿瘤负荷有限、代偿良好且无临床显著门脉高压、剩余肝
2、体积（futureliverremnant,FLR）充足的患者，应考虑手术切除（证据水平：2;强推荐）。4 .对于部分精确选择的患者，微创肝切除术（包括腹腔镜和机器人辅助肝切除术）或可促进恢复和降低围手术期发病风险（证据水平：3;弱推荐）。5 .对于所有肝切除术后的HCC患者，应每3-6个月行一次术后常规监测，使用对比增强多期CT或MRl检测复发情况（证据水平：3;强推荐）。a.手术切除后监测的最佳时机和持续时间尚不清楚，推荐无限期进行监测（证据水平：5;弱推荐）。6 .对于肝切除术或局部消融术后复发风险高的患者，推荐予以基于免疫检查点抑制剂的辅助系统治疗（证据水平：2;强推荐）。a.建议在辅
3、助治疗后根据复发模式进行进展后治疗（图1）（证据水平：4;弱推荐）ob.根据目前可用的数据，不建议在临床试验之外对行肝切除术的患者予以新辅助系统治疗（证据水平：2;弱推荐）。图1辅助治疗期间或治疗后复发患者的管理高危特征包括肿瘤大小5cm,肿瘤3个，侵犯微血管或大血管，肿瘤分化差。（二）肝移植7 .对于伴有临床显著门脉高压和/或失代偿性肝硬化的早期HCC患者z应选择肝移植（证据水平：2;强推荐）。a.对于手术切除后复发、符合米兰标准的HCC患者,应选择肝移植（证据水平：3;强推荐）。8 .对于正在评估或列入肝移植名单的患者，如果有足够的肝脏储备功能，建议行移植前局部桥接治疗，以减少在预期移植等
4、待时间延长的情况下退出等待名单的风险（证据水平：3;强推荐）。a.对于桥接治疗，不建议将某一种局部治疗（IoCoregionaItheraPy,LRT）视为优于另一种。局部治疗方式的选择应基于肿瘤大小、位置和医疗中心专业知识（证据水平：3;弱推荐）。b.不推荐常规行系统治疗作为移植的桥接治疗；然而，系统治疗的应用并不排除肝移植的资格（证据水平：5;弱推荐）。9 .对于失代偿性肝硬化进展为T1期HCC且符合肝移植条件的患者，建议至少每3个月进行一次横断面成像监测，直到在进行LRT前符合终末期肝病模型（ModelforEnd-StageLiverDiseasezMELD）额外加分标准（证据水平：3
5、;弱推荐）。a.如果AFP显著升高或患者没有其他肝移植符合条件，可考虑立即进行LRT（证据水平：3;弱推荐）。10 .除初始肿瘤负荷超过米兰标准外，其他方面符合移植条件的患者，特别是符合器官共享网络（UnitedNetworkforOrganSharing,UNOS）降期标准的患者，在3-6个月的观察期后成功降期至符合米兰标准后，应考虑进行肝移植（证据水平：2;强推荐）。a.AFP1000ng/ml的患者必须将AFP降至500ng/ml才能被视为降期（证据水平：2;强推荐）。11 .建议使用多期增强腹部CT或MRI以及胸部CT扫描监测移植后HCC复发（证据水平：2;强推荐）。a.移植后监测的最
6、佳时机和持续时间尚不确定；然而，或可考虑应用风险评分指导决策。（三）局部消融治疗12 .对于单个肿瘤、直径5cm的患者，如果不符合/拒绝手术治疗，应采用根治性局部消融治疗（证据水平：1；强推荐）。13 .对于不符合/拒绝手术治疗的早期HCC患者（直径3cm）,应考虑热消融（射频或微波消融）（证据水平：1；强推荐）。a.不建议将某一种热消融方式视为优于另一种。14 .靶向放射栓塞（放射肝段切除术）或外照射放疗（externalbeamradiationtherapy,EBRT）可作为热消融的替代疗法，用于不适合手术切除的巴塞罗那临床分期（BarcelonacliniclivercancerzBC
7、LC）A期HCC患者,包括肿瘤大小3cm的患者（证据水平:3;强推荐）o（四）经动脉疗法15 .BCLCB期HcC患者应采用经动脉化疗栓塞治疗（证据水平：1；强推荐）。16 .建议将放射栓塞作为BCLCB期HCC患者化疗栓塞的替代疗法（证据水平：3;强推荐）。17 .考虑到肝功能不全的风险较低，在可行的情况下，经动脉治疗应采用选择性/节段性治疗（证据水平：5;强推荐）。18 .对于BCLCB期HCC患者,不建议在临床试验之外采用系统治疗联合经动脉治疗（证据水平：2;强推荐）。19 .对于因禁忌症、肝功能不全恶化、HCC进展或无客观缓解而不适合/难以接受局部治疗的中度HCe患者,建议进行系统治疗
8、（证据水平：3；强推荐）。（五）系统治疗20 .对于肝功能保留（Child-PughA级或精确选择的Child-PughB级肝硬化）、美国东部肿瘤协作组体能状态（EasternCooperativeOncologyGroupperformancestatus,ECOG-PS）评分0-1、BCLCC期HCC或不适合/局部治疗后出现进展的BCLCB期HCC患者，应予以系统治疗（证据水平：1；强推荐）。a.患有Child-PughA级肝硬化的晚期HCC患者，应予以阿替利珠单抗+贝伐珠单抗或度伐利尤单抗+tremelimumab作为首选一线治疗方案（证据水平：2;强推荐）。i.考虑使用阿替利珠单抗+贝
9、伐珠单抗的患者应接受食管胃十二指肠镜检查（esophagogastroduodenoscopy,EGD）检查，以评估高危静脉曲张或其他胃肠道出血（证据水平：5;强推荐）。ii .在开始阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗之前，对于大静脉曲张的最佳治疗方法尚不清楚，尽管AASLD推荐至少进行一次绑带治疗。卡维地洛可被视为开始阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗前静脉曲张的替代治疗（证据水平：5;弱推荐）。iii .最近6个月内发生胃肠道出血和EGD显示高危出血的患者，应在开始阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗前充分治疗静脉曲张，或考虑对上述患者予以度伐利尤单抗+tremelimumab治疗（证据水平：5;强推荐）。b
10、.对于阿替利珠单抗+贝伐珠单抗和度伐利尤单抗+tremelimumab禁忌的Child-PughA级肝硬化患者，应予以一线索拉非尼或仑伐替尼治疗（证据水平：1；强推荐）。21 .对于精确选择的Child-PughB级肝硬化患者，可予以索拉非尼、仑伐替尼或免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitorJCI）抗-PD1/抗-PDLl治疗（证据水平：3;弱推荐）。22 .对于肝功能保留（Child-PughA级或精确选择的Child-PughB级肝硬化）、ECOG-PS评分0-1、HCC进展或一线系统治疗不耐受的患者，建议采用二线治疗（证据水平：1；强推荐）。a.如果患者不符
11、合临床试验条件，建议在一线阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗后，首选索拉非尼或仑伐替尼治疗（证据水平：5;弱推荐）。i.Cabozantinibx瑞戈非尼，或ipilimumab+nivolumab或可用于这些患者（证据水平：5;弱推荐）。b.如果患者不符合临床试验条件，建议在一线度伐利尤单抗+tremelimumab治疗后，首选索拉非尼或仑伐替尼治疗（证据水平：5；弱推荐）。c.如果患者不符合临床试验条件，建议在索拉非尼或仑伐替尼治疗后，首选Cabozantinib或瑞戈非尼（或AFP400ng/ml的患者首选ramucirumab）治疗（证据水平:1;强推荐）。iPembrolizumab（用于
12、既往未接受免疫治疗的患者）或ipilimumab+nivolumab或可用于这些患者。23 .不建议在肝移植后复发的HCC患者中使用ICIs,因为移植物丢失和死亡的风险增加（证据水平：4;强推荐）。a.建议将索拉非尼或仑伐替尼作为这些患者的一线治疗选择。（六）预立医疗照护计划（advancecareplanning,ACP）24 .对于所有接受姑息性治疗或最佳支持治疗的HCC患者,无论其是否符合移植资格，均应提供ACP（证据水平：5;弱推荐）。参考文献SingalAG,LlovetJMzYarchoanM,etal.AASLDpracticeguidanceonprevention,diagnosis,andtreatmentofhepatocellularcarcinoma.Hepatology.2023May22.doi:10.1097HEP.0000000000000466.
