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1、肠造口并发症的预防与处理健康指导肠造口可能出现哪些并发症？肠造口术是治疗肠道疾病常施行的手术之一，肠造口术虽然可以挽救患者的生命，但由于肠造口术后并发症发生率高，如果护理不当，患者在生理、心理、社会上都会承受巨大的压力，生活质量也会受到很大影响。肠造口本身常见的并发症有肠造口出血、肠造口缺血性坏死、肠造口水肿、肠造口回缩、肠造口脱垂、肠造口狭窄、肠造口旁建等，肠造口周围常见并发症有肠造口皮肤黏膜分离、肠造口旁疝、肠造口周围粪水性皮炎、肠造口周围过敏性皮炎等。何谓肠造口出血？肠造口出血一般发生在术后48h内，可表现为渗血或大量出血。渗血多源于静脉或毛细血管出血，更换造口袋时摩擦造口引起的少量出血
2、即渗血，出血量较多时可能是肠系膜动脉结扎不牢或未结扎。术后化疗的患者，因化疗药物副作用引起凝血功能障碍，肠造口受到机械刺激时易出血不止。肠造口出血时应如何护理？肠造口黏膜因受到摩擦少量出血时，一般用棉球压迫可达到止血目的，也可用造口护肤粉喷撒止血。肠造口大量出血时应及时查出出血原因，密切观察患者生命体征变化等，遵医嘱及时应用止血药物并输血、补液。造口周围皮肤与黏膜结合处大量出血时需拆除出血处皮肤与黏膜处缝线，找到出血动脉，结扎或电凝止血。肝硬化门脉高压患者皮肤与黏膜结合处可能存在静脉曲张,若破裂出血后果严重，甚至危及生命。可采用局部压迫、结扎或局部注射硬化剂止血。何谓肠造口缺血性坏死？肠造缺血
3、性坏死是造口术后早期严重的并发症，一般发生在术后2448h0造口黏膜由淡红色逐渐变为暗红色、紫色，甚至变成黑色，有臭味；肠造口坏死区域达到腹壁筋膜下时，肠内容物可渗入腹腔，患者可出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征表现。导致肠造口缺血性坏死的原因有哪些？多由于肠管游离不充分，肠管或系膜拖出时张力过大，扭曲或压迫肠系膜血管导致供血不足，过分修剪肠系膜破坏边缘动脉而影响肠造口血液循环，或因造口太小或缝合过紧而影响肠壁血供，以及双腔造口支撑管压迫边缘动脉等。肠造口缺血时应如何处理？正常的造口黏膜颜色为深红或粉红色，犹如口腔黏膜，术后初期应选用透明造口袋，以便于观察造血液循环情况。造口黏膜呈暗红或紫色
4、时，若造口未开始排便，可用生理盐水纱布覆盖,生物频谱仪每天两次、每次30min局部照射；若造口已开始排便,用一件式造口袋，且裁剪造口袋时内圈应比平时稍大。造口变黑时，如坏死肠管范围小，仅限于系膜缘且不超过造口周径的1/4,深度不足2cm,可给予非手术治疗，如肠外补充营养、应用抗生素、造口周围皮肤给予皮肤保护剂，待边界清楚后再切除坏死组织。但是如果坏死区域在腹壁筋膜下，肠内容物可渗入腹腔，此时应及时手术，经腹切除坏死肠管，重建造口。何谓肠造口水肿？肠造口水肿一般发生在术后早期，表现为造口肿胀、紧绷、半透明、淡粉红色。常见原因有造口处腹壁开口过小，或者支撑管压力过大、患者营养不良、低蛋白血症，或者
5、腹带过紧、造口袋裁剪过小等，造成肠造口的静脉回流障碍，从而导致肠造口水肿。如何预防和处理肠造口水肿？术后早期应定期监测患者营养水平，若白蛋白小于35gL,应及时进行肠外营养，输注氨基酸、脂肪乳等营养液，必要时输注白蛋白，以利于造口水肿的消退。若患者可以经口进食，则可摄入高蛋白食物，如鱼汤、牛奶等。裁剪造口袋时应比造口稍大，避免压迫肿胀的造口而阻碍血液循环。使用腹带时避免压迫肠造Po轻微肠造口水肿一般不必处理，1周左右可自行消失。严重水肿时可用3%10%氯化钠或50%硫酸镁湿敷。何谓肠造口回缩？肠造口回缩指造口内陷低于腹壁皮肤，好发于回肠造口，术后早期及出院后均可发生。肠造口回缩易引起排泄物渗漏
6、，导致造口周围粪水性皮炎，增加护理的难度。肠造回缩的主要原因是牵出造口部肠段长度过短、张力过高，肥胖或肠系膜过短。造周围瘢痕组织增生隆起或造口周围皮肤充血水肿也易引起肠造口回缩。支撑管拔出过早或造口与周围腹壁缝合不牢也是肠造口回缩常见的原因。如何处理肠造口回缩？术后早期发生肠造回缩时，应仔细检查造周围缝线是否脱落，造口肠管是否张力过大，造口皮肤黏膜有无分离。肠造口回缩时，宜使用凸面底盘配合腰带，凸面底盘加压于肠造口周围皮肤，使造口基底部膨出有助于排泄物的收集；造口皮肤黏膜分离时，可使用造口护肤粉和皮肤保护膜或湿性愈合敷料进行处理;过度肥胖者应适当减轻体重。严重的肠造回缩则需要手术治疗。何谓肠造
7、口脱垂？肠造口脱垂是指肠管由造口内向外翻出来，脱垂的肠管可达20cm。多发生在术后27个月，以横结肠造口的发生率最高。轻者表现为造口黏膜水肿，呈环形脱出，重者表现为外突性肠套叠引起造口水肿、出血、溃疡等，脱垂肠管嵌顿可并发肠梗阻及肠坏死。常见原因有肠管固定不牢、腹壁肌层开口过大、腹内压剧增或腹部肌肉薄弱。如何预防和处理肠造口脱垂？手术前，若患者有慢性肺部疾病，指导患者戒烟、进行呼吸功能锻炼，预防术后肺部感染引起频繁咳嗽，导致腹内压增加。肠造口脱垂时，选择合适尺寸的造口袋以容纳脱出的肠管，最好选用大型号一件式造口袋。因两件式造口袋底盘较硬易损伤脱垂的肠管。务必以脱出肠管的最大直径为准裁剪造口底盘
8、，以免套袋时损伤肠管。轻度脱垂者指导患者平躺放松，医护人员戴上手套，用生理盐水纱布敷盖，缓慢地将脱垂的肠管回纳腹腔内。用弹性绷带对肠造口稍加压，防止再次脱垂。严重脱垂者可能需要切除脱垂的肠段，重新做肠造口。拌式造口脱垂时，回纳后用奶嘴塞住造口，固定于造口底盘上。对于无法经手还纳者，需手术治疗，通过手术将脱出的肠管还纳入腹腔，必要时可能需要重新建立造口。解除引起腹内压增高的因素，如慢性咳嗽、打喷嚏、用力排便或负重等。何谓肠造口狭窄？肠造口狭窄表现为造口开口过小或指检时手指难以进入肠管，俗称“箍指多见于单腔造口，常导致肠内容物排空不畅。乙状结肠造口狭窄时常出现粪便变细或腹痛等不全性肠梗阻症状。常见
9、原因有手术时造口腹壁开口过小，造口周围瘢痕挛缩或肉芽组织增生，局部肿瘤复发压迫肠管等。如何预防和处理肠造口狭窄？为预防肠造口瘢痕挛缩、肠造口狭窄，结肠造口术后710天切口愈合良好即可扩张造口，由医生、护士或家属戴上干净的橡胶手套或指套，用液体石蜡或食用油润滑手指后轻轻插入造口,停留35min,阻力较大时不可强行插入，依次用小指、无名指和中指扩张造口。扩张造口前务必剪短手指甲，以免损伤肠管。术后3个月内，每天扩张造口1次，每次35min。最好每天固定时间扩张造口，因扩张造口可刺激肠蠕动，利于养成规律排便的习惯。造口发生狭窄时每天两次扩张造口，每次IOmin,若情况改善改为食指扩张造口，忌用玻璃棒
10、、不锈钢棒等锐器扩张造P0宜摄入香蕉、木瓜、柑橘、番薯叶等润肠的食物，以保持大便通畅。何谓肠造口旁痿？肠造口旁建较为少见。常常由于造口手术时外翻缝合肠壁与皮肤、造口用具压迫外翻膨出边缘致压力性坏死，或扩张造口时用力不当，造成肠壁破裂等。肠造口旁痿也可继发于肠造口缺血性坏死。营养不良、腹部切口感染、糖尿病等因素也会造成肠造口旁痿。临床表现为粪便从造瘦管的侧壁流出，引起造疹旁局部感染，皮肤黏膜分离或脓肿形成，增加造口护理难度，也给患者带来很大的痛苦。如何护理肠造口旁痿？若造口皮肤黏膜分离的切口内有粪水，需清洗切口后判断粪水是从造口流出后倒流入皮肤黏膜分离创面，还是从肠造口旁建口流入造口周围组织形成
11、局部感染，引起皮肤黏膜分离。若痿口在腹壁平面以上，可使用防漏膏，防止粪水刺激造口周围皮肤。如建口在腹壁表面以下靠近皮肤，可使用凸面底盘加腰带，以使凸面底盘加压于肠造口周围皮肤，使造口基底部膨出，使瘦口位于腹壁皮肤以上。这样从瘦口流出的粪水便可流入造口袋内，减少了粪水对皮肤黏膜分离创面的刺激。若建口位置较深，由造口插入肛管持续负压引流排泄物，避免排泄物溢出痿口刺激周围组织，保持造口、瘦管周围清洁。建口闭合后去除肛管，根据创面情况选用相应的敷料如藻酸盐敷料、泡沫敷料处理切口。创面愈合后尽早行造口指检，及时排除肠造口狭窄情况，并开始扩张造口。何谓肠造口肉芽肿？肠造口肉芽肿为黏膜增生突起的良性组织，通
12、常发生于黏膜与皮肤接触处，或多或少地围绕造口边缘生长。多发生于肠造口术后早期，是结肠造口常见的并发症，多与缝线或造口底盘刺激造口边缘有关。或是由于底盘裁剪太小、摩擦造口黏膜引起。如何预防和处理肠造口肉芽肿？预防：拆除缝线后应仔细检查缝线是否清除干净，正确测量造口大小，造口底盘比造口大2m左右，避免造口底盘摩擦造口边缘导致肉芽组织增生。处理：发生肠造口肉芽肿后，较小的肉芽肿可用硝酸银点灼，一般3天1次，肉芽组织先变白后转黑，最后坏死脱落。较大的肉芽肿可能需要电灼治疗。如肉芽组织反复增生，并且增生较大，应取小块肉芽组织做病理检查。何谓肠造口皮肤黏膜分离？肠造口皮肤黏膜分离是指造口黏膜与腹壁缝合处愈
13、合不良，是皮肤与黏膜分离造成的切口，是肠造口术后常见的并发症之一。皮肤黏膜分离分为浅层分离和深层分离、部分分离和完全分离。常见原因有造口黏膜缺血性坏死、缝线脱落、脂肪液化、腹内压过高、切口感染、营养不良、长期服用激素类药物等。皮肤黏膜分离常发生在术后7天内，一般发生在术后48h。一旦发生肠造口皮肤黏膜分离，分离处的切口将会影响造口袋的粘贴。如果造口袋粘贴不牢，粪水渗漏污染切口及造口周围皮肤，不仅影响切口愈合，还会刺激皮肤，增加患者心理与经济负担。如何预防和处理肠造口皮肤黏膜分离？为预防肠造口皮肤黏膜分离，术后应密切观察造口情况，及时发现有无肠造口皮肤黏膜分离出现。处理肠造口皮肤黏膜分离之前，首
14、先应评估肠造口皮肤黏膜分离大小、深度，是否有潜行及潜行的深度及范围，创面渗液量、颜色、气味等。对切口的评估采用时钟法，头部为“0”点方向，脚为“6”点方向，用专用的切口测量尺测量切口面积及深度。应用切口湿性愈合理论进行切口处理。对于浅层皮肤黏膜分离，用生理盐水清洗，创面局部使用造口粉或溃疡贴，或取适量藻酸盐覆盖创面，外层涂抹防漏膏，也可覆盖水胶体或薄泡沫，最后粘贴造口袋。对于深层皮肤黏膜分离，如果切口有感染，则彻底清除坏死组织，用生理盐水清洗，使用藻酸盐银离子敷料填充，感染控制后改用藻酸盐敷料填充，再粘贴裁剪好的凸面底盘并套造口袋，并配套使用造口腰带。早期每2天更换1次造口底盘，感染控制后，皮
15、肤黏膜分离处全部呈红色肉芽组织时，可34天更换1次造口底盘，直至创面愈合。粘贴造口袋时注意造口底盘必须将切口全部覆盖，防止粪水污染切口，必要时使用防漏膏。切口愈合后应评估造有无狭窄，及时进行处理，适时扩张造口。皮肤黏膜分离处在修复过程中形成的纤维组织易收缩导致造口狭窄，应及时扩张造口防止造口狭窄。何谓肠造口旁疝？肠造口旁疝是常见的肠造口周围并发症之一，是指一部分大网膜或肠管经由筋膜缺损处积聚至皮下组织，疝的大小可由小突起至巨大包块不等，患者会有腹部坠胀不适感。疝囊扩张牵拉腹壁和造皮肤时可出现腹部疼痛不适。肠造口旁疝影响美观，也增加贴造口袋的困难，严重的肠造口旁疝可引起肠梗阻。引起肠造口旁疝的原
16、因：造口区域筋膜缺损；造口肠管与腹壁未能完全愈合；多数患者术后进行放疗、化疗，影响愈合；恶性肿瘤患者营养不良或伴有糖尿病、肥胖、大量腹水等因素影响愈合；造口位置选择不恰当、腹壁筋膜切口过大和缝合技术欠佳等；随着年龄增大，腹壁肌肉进一步萎缩；引起腹内压升高的病理因素，如慢性咳嗽、排尿困难、慢性便秘、腹水等存在时，容易出现肠造口旁疝。如何预防和处理肠造口旁疝？预防：肥胖的患者应适当控制体重；术前伴有低蛋白血症、糖尿病或肝、肾功能不全的患者，易出现造口周围组织愈合不良,增加肠造口旁疝的发生概率，应及时对症支持治疗，预防切口感染；术后68周避免腹内压增高的因素，如提重物、慢性咳嗽、用力排便等；可用腹带或弹力裤压迫造口周围腹壁；营养不良者注意加强营养。处理：对于易复性肠造口旁疝，使用医用造口腹带或者由收腹内裤制作的腹带。造口腹带是由具有弹性的白色宽松紧带、聚
