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1、肺栓塞患者的健康教育肺栓塞(pulmonaryembolism)是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征。当栓子为血栓时称为肺血栓栓塞症。大多数肺栓塞由血栓引起，但导致肺栓塞的栓子也可以是脂肪、羊水和空气等。肺血栓栓塞是肺栓塞中最常见的一种类型。一、临床表现(1)不明原因的呼吸困难。多数栓塞后立即出现不明原因的呼吸困难及气促、发甜，尤在活动后明显，呼吸频率20次/分。(2)胸痛。肺血栓栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性胸痛或心绞痛性胸痛。当栓塞部位靠近胸膜时，由于胸膜的炎症反应，可导致胸膜炎性胸痛，发生率为40%70%,呼吸运动可加重胸痛。心绞
2、痛样胸痛的发生率仅为4%12%,由冠状动脉血流减少、低氧血症和心肌耗氧量增加引起，不受呼吸运动影响。(3)晕厥。可为肺血栓栓塞的唯一和首发症状，表现为突然发作的一过性意识丧失。(4)烦躁不安、惊恐、甚至濒死感。由严重的呼吸困难和剧烈胸痛引起，为肺血栓栓塞的常见症状。颈静脉充盈或异常搏动，心率加快，严重时，可出现血压下降，甚至休克。(5)咯血。常为小量咯血，大咯血少见。急性肺血栓栓塞时，咯血主要反映局部肺泡的血性渗出，并不意味病情严重。当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时，称为“肺梗死三联征”。还可出现咳嗽，早期为干咳或伴有少量白痰。(6)发热。多为低热，少数患者体温可达38。C以上。二、治疗原则(
3、1)呼吸循环支持。有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧。对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用小剂量多巴酚丁胺,若出现血压下降，应慎重静脉补液治疗。(2)抗凝治疗。抗凝治疗能够预防新血栓的形成，但不能直接溶解已存在的血栓。抗凝治疗的禁忌证包括活动性出血，凝血功能障碍，未予以控制的严重高血压等。常用药物是肝素和华法林。(3)溶栓治疗。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织灌注，降低肺血栓栓塞患者的病死率和复发率，主要适用于大面积肺血栓栓塞病例。溶栓治疗的主要并发症为出血，以颅内出血最为严重。常用溶栓药物有尿激酶、链激酶。溶栓治疗结束后应注意监测PT和APTTo(4)肺动脉血栓摘除术。手术风险
4、大，死亡率高，仅适用于伴有休克的大面积肺血栓栓塞，且有溶栓禁忌的患者。(5)肺动脉导管碎解和抽吸血栓。经导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，并局部注射小剂量溶栓制剂，适用于肺动脉主干和主要分支的大面积肺血栓栓塞且有溶栓和抗凝治疗禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效而又缺乏手术条件者。(6)放置腔静脉滤器。为预防再次发生栓塞，可根据深静脉血栓形成的部位放置下腔静脉和上腔静脉滤器，并长期服用华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。三、健康教育1 .疾病知识指导(1)向患者讲解肺栓塞的高危因素、治疗原则、药物知识、并发症、自我护理方法。(2)定期监测血象，观察患者治疗反应。2 .治疗指导(1)肝素和低分子
5、肝素应用前应测定基础APTT、PT及血常规。肝素治疗的不良反应，包括出血和血小板减少症，血小板减少症的发生率较低，当使用时间少于57天时，发生率小于1%,且很少在使用2周后发生，但一旦发生常比较严重，因此需在治疗的第35天、第710天和第14天复查血小板计数，若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数小于100Xio7l,停用肝素。(2)华法林治疗期间，需定期监测INR,在未达到治疗浓度时需每天测定，达到治疗水平时，每周测23次，测2周，以后延长到每周1次或更长。华法林的主要不良反应是出血，发生出血时用维生素K拮抗，在用华法林治疗的前几周还可能引起血管性紫瘢，导致皮肤坏死，需注意观察
6、。(3)溶栓治疗主要并发症是出血，最常见的出血部位是血管穿刺处，严重的出血包括腹膜后出血和颅内出血。因此应密切观察出血征象，如皮肤青紫、血管穿刺处出血过多、血尿、腹部和背部疼痛、严重头疼，神志改变等，并严密监测血压。溶栓后需待APTT降至低于正常值的1.5倍时才开始应用肝素抗凝。3 .护理知识指导(1)留置外周静脉留置针。避免反复穿刺血管，静脉穿刺部位压迫止血需加大力量并延长压迫时间。(2)消除再栓塞的危险因素。急性期指导患者除绝对卧床外，还需避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下卧床时间为23周，保持大便通畅，避免用力以防下肢血管内压力突然升高使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。恢复期需
7、预防下肢血栓形成，如患者仍需卧床，下肢需进行适当的活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍。(3)观察下肢深静脉血栓形成的征象。由于下肢深静脉血栓形成，以单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发组。下肢周径的测量方法：大、小腿周径的测量点分别为骰骨上缘以上15CIn处和骰骨下缘以下IOCnI处，双侧下肢周径差lcm有临床意义。(4)防止血液淤滞。指导患者避免可能增加静脉血流淤滞的行为，如长时间保持坐位，特别是架腿而坐，穿束膝长筒袜、长时间站立不活动。(5)降低血液凝固度。适当增加液体摄入，防止血液浓缩。有高脂血症、糖尿病等导致高血液凝固性病史的患者应积极治疗原发病。长期服用抗凝药物的患者注意观察识别有无出血反应。4 .心理指导肺栓塞的患者往往因症状的明显和突然而感到恐惧，因此护士要给患者以安全感。鼓励患者充分表达自己的情感，应用适当的沟通技巧促使患者表达自己的担忧和疑虑。当患者突然出现严重的呼吸困难和胸痛时，医务人员要保持冷静，避免引起紧张慌乱的气氛而加重患者的恐惧心理，或是应尽量陪伴患者，告诉患者目前的应对方法，用患者能够理解的词句和方式，解释各种设备、治疗措施和护理操作，并善于采用非语言性沟通技巧，如抚摸、握住患者的手等增加患者的安全感，减轻其恐惧。另外，应鼓励家属陪伴患者。
