肺炎患者中西医诊疗要点.docx

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1、肺炎患者中西医诊疗要点肺炎是由多种病原微生物(细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等)或其他因素(放射线、化学、免疫损伤、过敏及药物等)引起的终末气道、肺泡和肺间质的炎症。临床表现为寒战、高热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等。细菌性肺炎是最常见的肺炎。本病与中医的“肺热病”相类似,可归属于“咳嗽”“喘证”等病证范畴。多由于劳倦过度,或寒温失调,起居不慎,卫外功能减弱,暴感外邪,病邪犯肺而发。(一)西医【诊断要点】1 .病史病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史。2 .症状(1)发热:体温超过38,数小时内体温可达39。C以上,年老体弱者可无发热或发热不高。(2)咳嗽、咳痰:咳嗽轻

2、重不一、咳脓痰根据感染病原体不尽相同或痰中带血。(3)呼吸困难:呼吸浅快,病情严重时可见发给。(4)其他:可见胸痛,于咳嗽或深呼吸时加剧,患侧卧位则减轻。或可见恶心、呕吐、腹痛等症状,原有呼吸道疾病症状加重。3 .体征肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音和(或)湿啰音。4 .检查(1)胸部X线检查:新出现或进展性肺部浸润阴影或实变。(2)血液常规检查:白细胞计数10X109或V4X109/L伴或不伴核左移。【治疗原则】1 .一般治疗注意休息,保持室内空气流通,应加强口腔及呼吸道护理,注意隔离消毒,防止院内交叉感染;积极给予营养支持疗法,鼓励多饮水。2 .药物治疗确诊后应尽早选用抗生素

3、,以预防并发症的发生,降低病死率。痰培养结果未回报以前,需根据临床经验选择药物。注意用药剂量和不良反应。【治疗方案】针对病原体治疗。1 .肺炎链球菌肺炎目前仍以青霉素G为首选药物。成年轻症患者,可用240万480万Ud,静脉滴注,每68小时1次;对耐药或重症可改用头抱嗖林、头抱拉定等头泡菌素类;对青霉素过敏者,可用大环内酯类或喳诺酮类;对多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁、利奈嗖胺等。2 .葡萄球菌肺炎由于金葡菌对青霉素G耐药菌株的增多,故一般不首选青霉素G治疗葡萄球菌肺炎。常选用耐内酰胺酶的苯哇青霉素或邻氯苯嗖青霉素、第一代头抱菌素中头抱嗖林、头抱拉定对葡萄球菌作用较强,对青霉素过敏者

4、可选用大环内酯类或林可霉素类。耐甲氧西林金葡菌引起的肺炎可选用万古霉素、替考拉宁、利奈嗖胺。3 .革兰阴性杆菌肺炎可根据病原体不同选择抗生素,肠杆菌科(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、肠杆菌科等)首选第二、三代头抱菌素联合氨基昔类。替代:氟喳诺酮类、氨曲南、亚胺培南、B内酰胺类/B内酰胺酶抑制药。流感嗜血杆菌首选第二、三代头抱菌素、大环内酯类、氟喳诺酮类。铜绿假单胞菌首选氨基昔类、抗假单胞菌B内酰胺类如哌拉西林他嗖巴坦、头抱他哽、头抱哌酮等)及氟喳诺酮类。替代:氨基昔类联合氨曲南、亚胺培南。不动杆菌首选亚胺培南或氟喳诺酮类联合阿米卡星或头抱他唳、头抱哌酮舒巴坦钠。4 .军团菌肺炎选大环内酯

5、类如阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素或氟喳诺酮类;四环素类的多西环素用于不能应用红霉素者。5 .病毒性肺炎金刚烷胺和甲基金刚烷胺、奥司他韦、阿昔洛韦、更昔洛韦、利巴韦林(呼吸道合胞病毒、副流感病毒和腺病毒)等。6 .真菌性肺炎抗真菌类药如氟康嗖、两性霉素B、伏立康嗖、伊曲康嗖、卡泊芬净等。7 .支原体肺炎红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、氟喳诺酮类等。8 .衣原体肺炎红霉素、阿奇霉素、氟喳诺酮类、多西环素等。(二)中医【病因病机】本病病位在肺系,与肝、心、肾关系密切,属外感病。因外邪侵袭,肺卫受感或正气内虚,病理产物积聚,抗邪无力而发病。前者以外感为主,邪袭肺卫为其突出表现,病程中可产生化火生痰、伤津耗

6、液、逆传心包等病机变化;后者以正气内虚为内因,体内积生痰湿、水饮、瘀血等病理产物,抗病能力下降,易感受外邪而使病情加重,多罹患慢性疾病(如肺胀、消渴、虚劳、胸痹等)。病机以肺胃热盛、痰热壅肺为主,常兼有气阴两虚;肺炎恢复期多以气阴两虚为主,或兼有痰热壅肺。若失治或误治,则邪进正衰、正气不固,形成邪陷正脱。【辨证论治】肺热病的主要治疗原则是祛邪扶正。外感初期、急性期以邪袭肺卫为主要表现,治疗重在解表散邪,病程中可产生化火化痰、伤津耗液、邪陷心包等变化,应辅以清肺化痰、养阴润肺、豁痰开窍等治法;体虚外感、久病复感,以肺胃热盛、痰热壅肺为主,常兼有气阴两虚,治疗宜标本兼顾;后期及恢复期多以气阴两虚为

7、主,或兼有痰热壅肺,宜益气养阴,辅以清肺化痰;邪陷正脱者,应固脱为主辨证治疗。1 .外感风寒证(1)主症:发热,恶寒,气急,咽痒,咳痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,无汗,舌苔薄白,脉浮或浮紧。(2)治法:辛温解表,宣肺止咳。(3)处方:荆防败毒散。5剂,每日1剂,分2次煎服。组成:荆芥10g,防风10g,羌活10g,独活6g,柴胡10g,前胡10g,枳壳10g,Jl10g,桔梗10g,茯苓15g,甘草3g。素体阳虚者,可加细辛3g,桂枝6g;咳嗽咳痰黄稠,口干渴,舌苔黄者,为外感风寒兼肺热,去羌活,入浙贝母15g,鱼腥草15g,瓜萎10g,黄苓IOg消热;咳嗽甚者加杏仁10g,百

8、部IOg宣肺止咳。2 .风热犯肺证(1)主症:发热,微恶风寒,或有汗出,鼻流浊涕,咳痰不爽,痰黄黏稠,咽痛喉痛,口干欲饮,舌苔薄黄,脉浮数。(2)治法:辛凉解表,疏风清热。(3)处方:银翘散。5剂,每日1剂,分2次煎服。组成:金银花15g,连翘15g,牛劳子10g,薄荷10g,荆芥10g,桔梗10g,杏仁10g,前胡10g,贝母15g,板蓝根15g,大青叶15go口干渴,舌红者,为热伤阴津,加麦冬15g,玄参10g,天花粉10g,茅根15g养阴清热;胸闷、舌苔黄腻者,加点香10g,佩兰10g,枳壳Iog清热化湿;咽痛甚者,加射干10g,玄参IOg清热利咽。3 .燥邪犯肺证(1)主症:咳嗽少痰,

9、或略有黏痰不易出,或痰中带有血丝,咽干、咽痛,唇、鼻干燥。咳甚则胸痛,初起或有恶寒发热等表证。舌苔薄黄而干,舌尖红,脉细数或无变化。(2)治法:清肺润燥,疏风清热。(3)处方:桑杏汤合清燥救肺汤。5剂,每日1剂,分2次煎服。组成:桑叶IOg,杏仁10g,沙参10g,胡麻仁10g,阿胶10g,麦冬15g,桅子10g、桑白皮10g,贝母15g,炙枇杷叶10g,人参10g,紫荒IOgo痰中带血者,加白及IOg,生地黄15g,芦根15g;口干舌红,口渴甚者,加天花粉10g,玄参10g;发热恶寒,无汗,舌苔薄白干,脉浮紧者,此为凉燥,可选用杏苏散合止咳散加减;气短,乏力者,可加西洋参5g,黄芭15go4

10、 .痰热壅肺证(1)主症:身热烦渴,汗出,咳嗽气粗,或伴喘促,或痰黄带血,胸闷胸痛,口渴,舌红苔黄,脉洪数或滑数。(2)治法:清热化痰,宣肺止咳。(3)处方:清金化痰汤。5剂,每日1剂,分2次煎服。组成:黄苓10g,山桅子10g,桔梗10g,麦冬15g,桑白皮15g,贝母15g,知母10g,瓜萎仁10g,橘红10g,茯苓10g,甘草5go若邪热壅肺,气喘较著者,可合麻杏石甘汤。若痰黄如脓或腥臭,酌加鱼腥草、意萩仁以清化痰热;若痰热伤津者,可加沙参10g,天花粉15g以养阴生津。5 .肺胃热盛证(1)主症:身热,午后为甚,心烦,口渴多饮,咳嗽痰黄,腹满便秘,舌红,苔黄或灰黑而燥,脉滑数。(2)治

11、法:宣肺化痰,泄热通腑。(3)处方:宣白承气汤。5剂,每日1剂,分2次煎服。组成:杏仁10g,生石膏15g,瓜萎10g,生大黄10g,浙贝母、漏芦10g,连翘10g,甘草3g。若热盛津伤者,可加沙参10g,麦冬15g,天花粉15g以养阴生津。6 .气阴两虚证(1)主症:身热渐退,或无身热,干咳痰少而黏,自汗神倦,纳少口干,舌红少苔,脉细或细数。(2)治法:益气养阴,润肺止咳。(3)处方:生脉散合沙参麦门冬汤。5剂,每日1剂,分2次煎服。组成:人参10g,麦冬15g,五味子6g,沙参15g,玉竹10g,桑叶10g,天花粉15g,生扁豆10g,甘草3go若烦躁失眠者加炙远志6g,莲心10g,酸枣仁

12、IOg以镇静安神;午后潮热者,加地骨皮10g,青蒿10g,鳖甲IOg以养阴清热。7 .邪陷心包证(1)主症:咳嗽气促、痰声辘辘、烦躁、神昏澹语、高热不退,甚则四肢厥冷、舌质红绛、苔黄而干、脉细滑数。(2)治法:清心泄热,豁痰开窍。(3)处方:清营汤合菖蒲郁金汤。3剂,每日1剂,分2次煎服。组成水牛角(先煎)30g,生地黄30g,牡丹皮10g,玄参20g,黄连6g,金银花30g,连翘20g,石菖蒲10g,郁金15g,麦冬20g,丹参15g,鲜竹沥(冲服)50ml,人工牛黄粉(冲服)1g。高热烦躁、神昏澹语为主者,可加安宫牛黄丸化开冲服以清心解毒、开窍安神;高热惊厥者,可加服紫雪丹1.53g以镇痉

13、开窍、清热解毒;兼腑便秘者,加大黄(后入)10g,芒硝(冲服)IOg以通腑醒神。8 .邪陷正脱证(1)主症:呼吸短促,鼻翼扇动,面色苍白,大汗淋漓,甚则汗出如油,四肢厥冷,发劣,烦躁不安,身热骤降;或起病无身热,面色淡白,神志逐渐模糊。舌质淡紫,脉细数无力,或脉微欲绝。(2)治法:益气固脱,潜阳益阴。(3)处方:生脉散合参附汤。5剂,每日1剂,分2次煎服。组成:人参IOg,麦冬15g,五味子6g,炮附子10g,干姜6g。若神志昏迷者,加石菖蒲IOg醒神开窍;若面色青紫者加丹参15g,JIOg以活血化瘀。若汗出明显者,加山茱萸10g,燃龙骨、牡蛎各15go肢冷息微者,加炮附子10g,急煎频服。【

14、中成药处方】1 .金条麦片口服,45片/次,3次/d。组成:金养麦。功效:清热解毒,排脓祛瘀,祛瘀止咳平喘。主治:用于慢性支气管炎、支气管哮喘等的咳嗽痰多、喘息痰鸣。2 .裸花紫珠片口服,2片/次,3次/d。组成:裸花紫珠。功效:消炎、解毒、收敛、止血。主治:细菌感染引起的炎症、呼吸道出血等。(三)中西医结合【思路】由于抗生素的广泛使用,细菌的变迁,耐药菌株的广泛出现,新的病原体的出现,肺炎仍然是威胁人类健康的重大疾病,尤其是导致老年人死亡的重要原因。老年人多有肝肾功能减退,解毒排泄功能差,机体免疫功能低下,基础疾病多等不利因素,常发生对化学药物的不良反应,因此临床上应用中西医结合和中医治疗是

15、一主要趋势,并且方法与用药途径日趋多样化。1 .辨别病性,抓住热、咳、痰、喘,初期、急性期以祛邪为主,重在清热解毒,后期恢复期重在益气养阴。2 .现代药理研究表明,多种单味中药具有较强抗菌、抑菌、抗病毒等作用。其机制可能与其抑制细菌呼吸和糖代谢中间产物的氧化和脱氧、抑制蛋白质和核酸的合成、导致细菌中镁的缺乏,阻止细菌细胞壁的合成等有关。如:(1)对革兰阳性菌感染有效的中草药:抗葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌。金银花、连翘、野菊花、牛劳子、夏枯草、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草、白毛夏枯草、白头翁、七叶一枝花、半枝莲、虎杖、黄柏、黄连、黄苓、青黛、桑叶、桅子、大黄、败酱草、板蓝根、穿心莲、桔梗、大蒜、金条麦等。抗肺炎链球菌。金银花、桔梗、虎杖、侧柏叶、川厚朴、板蓝根、鱼腥草、射干、牡丹皮、大黄、知母、蒲公英、百部、天冬、冬虫夏草、紫花地丁、大青叶、桅子、黄苓、黄连。(2)对革兰阴性菌感染有效的中草药:抗铜绿假单胞菌。薄荷、荆芥、防风、桑叶、知母、夏枯草、金银花、五倍子、蚤休、紫花地丁、黄连、白头翁、黄苓、蒲公英、穿心莲、百部、牡丹皮、七叶一枝花、大黄、虎杖、矮地茶、半边莲。抗肺炎克雷伯菌、变形杆菌、百日咳杆菌。防风、紫苏、野菊花、大黄、知母、夏枯草、牡丹皮、大青叶、板蓝

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