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1、胆汁淤积性肝硬化合并糖尿病患者的个案护理原发性胆汁性肝硬化(PrinIaryBiliaryCirrhosis,PBC)是一种以肝内胆管破坏、肝内胆汁淤积为主要特点，并有胶原血管疾病或甲状腺功能减退等自身免疫表现，最终进展为肝硬化的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病，原因不明确且病情凶险，可能与自身免疫有关。其免疫学指标中以抗线粒体抗体(AMA)阳性为PBC最重要的早期特异性指标。女性患者占90%以上，3565岁多见，目前认为它是典型的自身免疫性疾病。患胆汁淤积性肝硬化发病率不是很高，加之患者合并糖尿病，这无疑增加了治疗和护理的难度。我院收治1例胆汁淤积性肝硬化合并糖尿病的患者，经过精心治疗和护理，患
2、者康复出院。现报道如下。1临床资料患者，张某某，女，61岁，工人，山东省滨州市沾化区人，2016年11月入院。主诉：腹胀2个月伴恶心、呕吐1个月。现病史：患者2个月前无明显诱因出现腹胀，近半月来又出现呕吐，进食后最为明显，当地医院检查显示肝功：谷氨酰转肽酶743U/L、谷丙转氨酶710u/L、谷草转氨酶918uL,入院后给予护肝、降低酶活性等对症治疗后较前好转，为进一步明确诊断和系统治疗收入我院。既往有“糖尿病”病史5年，在家间断服用“二甲双胭”治疗，无肝炎及其他疾病史。入院查体未见明显阳性体征。腹部彩超显示：慢性肝病，腹盆腔少量积液，脾大。复查肝功(2016-11-14)示：谷丙转氨酶98.
3、0U/L、C-反应蛋白34.01mg/L、谷氨酰转肽酶555.3U/L、碱性磷酸酶14L2U/L、HEV.HAVHCV、HBV及肿瘤标志物等均为阴性。空腹血糖9.5mmo1/L,于省立医院查抗线粒体抗体(AMA)示：抗线粒体抗体M2(一)、抗线粒体抗体M9()、抗线粒体抗体M4(一)o检查后确诊为“原发性胆汁淤积性肝硬化合并糖尿病”，遵医嘱给予保肝、降低胰岛素等药物治疗，患者症状缓解，检查显示(2016-12-05)：谷氨酰转肽酶292.5U/L、碱性磷酸酶118.2U/L。空腹血糖6.6mmolL,遂好转出院。2护理2.1药物治疗与护理口服降糖药物如磺胭类、双胭类药物对肝脏有一定的损害。目前
4、来说，胰岛素是最好的保肝及治疗糖尿病药物，不但能有效控制血糖，而且对肝细胞修复及肝功能恢复有利。护理方法：（1）根据医嘱准确应用胰岛素，如根据胰岛素作用时间，嘱患者应用胰岛素1530min后进食。（2）注射胰岛素后需观察患者有无出冷汗、头晕、心悸等低血糖症状。（3）胰岛素可注射在大腿前面和侧面、腹部（肚脐周周五cm范围除外）、上臂和臀部的皮下组织。应有计划轮换部位注射，以防止注射部位局部组织硬化。（4）对于由于食欲低下不能进食者以及禁高蛋白饮食、严重肝病者，应给予静脉滴注葡萄糖加短效胰岛素治疗，按每68g葡萄糖加1U胰岛素计算。（5）对患者进行四个时段血糖监测，即空腹血糖和三餐后2h血糖。当患
5、者血糖检测值有较大波动时应马上汇报医生进行对症处理。（6）有腹水患者应用利尿剂时利尿速度不宜过快，密切观察用药后的反应，以体重减轻O.5kg/d为宜，并注意监测并维持水、电解质和酸碱平衡。2型糖尿病是胰岛素分泌相对不足导致，患者的脂肪、蛋白质的代谢会出现紊乱，因此，平时要严格控制总热量，控制好血糖，预防肝脏的进一步损伤。因此，饮食中一定确保合理，肝硬化患者需要进食营养价值高的食物，但当出现了静脉曲张，防止患者食用一些干硬、粗糙的食物。如果有腹腔积液，减少盐和水的摄入摄入量。若肝硬化病情比较严重，患者出现食欲不振,根据控制患者的进食量，决定胰岛素用量。饮食控制对肝硬化及糖尿病患者都是非常重要的。
6、应根据患者的肝功能状况和血糖情况制定患者饮食计划：(1)定时定量，少食多餐，进食多以清淡、易消化的食物为主，避免辛辣刺激、坚硬、粗糙、油腻的食物，禁饮酒。(2)患者如有腹腔积液应予低盐甚至无盐饮食，钠限制在500800mgd,进水量在1000ml/do限钠饮食后常使食物淡而无味，可适量添加食醋、柠檬汁等改善食品的调味，以增进食欲。(3)蛋白质是肝细胞修复和血浆清蛋白正常水平的重要物质基础，蛋白质摄入控制在1.01.5g/(kgd),血氨升高时应限制甚至禁食蛋白质，待病情好转后再逐步增加其摄入量。肝硬化合并糖尿的患者会出现低血糖的问题，该患者既往口服“二甲双胭”治疗糖尿病，但血糖控制不理想，而应
7、用胰岛素治疗是肝硬化合并糖尿病患者最理想的治疗药物，经过与患者沟通讲解打消患者应用胰岛素的恐惧和顾虑，讲明药物应用时间、注意事项及低血糖反映出现时的表现及处理方法。患者在治疗过程中胰岛素用量会根据血糖情况调整，所以，使用胰岛素之前应该关注患者的进食情况，当患者食欲较差时，可适当减少胰岛素用量。胰岛素注射完毕后，一般需要30min内进食，对于食欲差的患者，可以多餐，或者高热量食物，且要加强对血糖的检测。当肝功能较差时，要保证不出现血糖过低。2.4防治感染护理肝硬化患者免疫力较差，出现腹水以后易发生自发性腹膜炎，治疗上应积极纠正低蛋白血症同时可预防性应用抗生素预防感染，此外肝硬化的并发症之一胆石症
8、也易引起胆系感染，呼吸道、泌尿系感染也是常见的感染部位，而患者合并糖尿病后上述感染机会明显增大，在原有治疗基础上应积极控制血糖，避免出现严重感染。严重的感染会加重病情恶化，加重痛苦，所以，预防感染的工作也是比较重要的。护理人员应该对患者进行日常生活护理，加强基础护理工作，应嘱患者应剪短指甲，避免抓破皮肤；饭后用漱口液进行漱口，做好口腔护理；患者长期卧床应做好皮肤护理，指导患者预防压疮，定时翻身。保持病房清洁。保持合适的温度,防止温度过低引起患者的呼吸道感染。如果患者出现了腹腔积液，如持续腹腔引流，应及时更换引流袋。2.5病情观察密切观察病情变化，及早发现病情及早治疗。（1）准确记录腹腔积液患者
9、24h的尿量，定期测量腹围和体重，观察水肿和腹腔积液消退情况。利尿治疗时应注意监测电解质变化，以免出现肝昏迷。（2）防治低血糖：肝功能衰竭时肝脏对胰岛素灭活减少，胰岛素在体内积蓄易引起低血糖反应。如果患者突然有大汗、乏力、头晕、心慌，严重时应考虑是否发生低血糖，如果发生低血糖应立即测血糖并立即补充糖分。（3）正确鉴别低血糖昏迷和肝昏迷。终身性疾病，病情好反复且时间长，因此需要的医疗费用高，容易使患者产生消极、悲观等心理。美国肝脏病学会(AASLD)制定的有关PBC的诊疗指南指出，该病需常年服用胸袪氧胆酸等药物治疗，防治肝硬化进一步发展，保护现有肝功能，而糖尿病的治疗也是需要终身服药，而且患者在
10、治疗过程中病情容易反复发作,长期用药时，药物的副作用会使其感到不适，患者要还需要严格控制饮食，所以患者的心理压力会非常大。消极的情绪对疾病的恢复不利，护士应及时了解患者的病情及心理状况变化，与患者家属多关心、沟通、疏导患者，耐心倾听患者的痛苦。告知患者平稳、积极的心态对疾病的恢复有利，积极配合治疗、生活作息规律是正确的。在住院期间注意加强宣教，充分告知患者病情及治疗情况，说明长期用药的必要性及药物不良反应有哪些，如何防治，使患者理解并愿意配合治疗，患者出院后续治疗的依从性也得到加强。定期与患者沟通，让患者能够充分信任自己，并且为患者讲解一些成功治疗的案例，让患者在治疗中能够充满信心，积极地配合
11、治疗。出院后也要定期电话随访，了解患者病情及心理变化，调整方案并总结有益的经验。为增强患者出院后的自我护理能力，护士应做好以下指导工作：(1)使患者和其家属掌握疾病的基本知识。(2)教会患者和家属测血糖以及胰岛素注射的时间、方法、部位和注意事项。(3)遵医嘱规律服药，定期门诊复查血糖、肝、肾功能，如有不适及时来院就诊。(4)告知患者低血糖反应出现的一些表现及治疗方法。(5)嘱患者出院后避免过度劳累，生活规律，应劳逸结合，养成良好的生活习惯。3结语肝硬化是呈进行性发展的，临床表现为食欲下降、腹胀、全身乏力、下肢水肿等，并发症包括继发感染、消化道出血、肝性脑病等，给生活带来了严重影响。如果不能及时对患者采取治疗措施，就会增加其病死率。加之有糖尿病，就更增加了治疗的难度，而该病的护理主要借鉴了肝硬化合并糖尿病患者护理经验，为同种病的护理提出了较为全面的临床依据，使护理人员在短时间对患者实施有效的护理，减少并发症，促进康复。
