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1、胃肠外科手术患者的健康指导(一)胃肠外科手术患者术前健康指导入手术室前患者应该做哪些准备？(1)做好肠道准备：术前12天开始进食流质饮食；术前一晚进行清洁灌肠，排空肠道，减少肠腔内细菌的数量，预防术后感染，也可防止术后发生腹胀和便秘。若是直肠或结肠手术,术前应口服肠道抗菌药物和导泻剂，术前清理肠道。(2)术前配合医生留置胃管。(3)下消化道手术患者，注意保持肛周清洁。入手术室前患者家属应该做哪些准备？术前遵照医嘱帮助患者准备合理的饮食。其他可参照常规手术前准备。胃肠手术患者术前为什么要留置胃管？(1)用于术前、术中持续胃肠减压，防止胃肠膨胀，有利于手术视野的显露和手术操作。(2)预防全身麻醉时
2、并发吸入性肺炎。(3)用于营养支持及胃肠给药。(二)胃肠外科手术患者术中健康指导胃肠外科手术麻醉的特点有哪些？一般腹部手术常规选择全身麻醉，有严重并发症或老年患者，尤其是创伤大的直肠癌、胃癌或结肠癌根治术者宜选用气管插管全身麻醉；肛门和会阴部手术选择局麻或硬膜外麻醉，如肛瘦、痔疮引流术等。围术期患者多伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱等问题，故术中需要适当补液。术中在手术操作的刺激下会出现内脏牵拉反射，如盆腔反射、迷走神经反射、副交感反射，从而会引起血压下降、恶心、呕吐、心率降低，甚至心搏骤停。为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复，对幽门梗阻的患者术前应常规洗胃；胃肠道手术的患者宜常规行胃肠
3、减压。胃肠外科常见的手术体位有哪些？(1)平卧位：适用于大部分胃肠外科手术。患者平卧于手术床上，双手外展小于90。，放置于搁手架上并用约束带固定。膝下垫软枕并用约束带固定。能尾部、足跟部贴压疮贴防护。(2)截石位：适用于左半结肠及直肠手术。手臂：使用搁手架使手臂外展，角度小于90,远端高于近端。腿部：“坐姿躺下”原则，即身体与大腿呈90、大腿与小腿呈90。，将两腿套上棉裤，腿放在支腿架上，将膝关节放正，不要压迫腓骨小头，防止腓总神经损伤，并用约束带固定。臀部：根据手术需要，臀部置于床沿或略出床沿，臀部垫高约IOCn1,使术野充分暴露，便于操作。胃肠外科常见的手术切口有哪些？(1)腹部正中切口：
4、此切口位于腹白线上，无腹肌、大血管和神经经过，故组织损伤少、操作简便，可迅速进入腹腔，但血供较差，切口愈合慢，增加了发生切口裂开的风险，且下腹部的腹白线较窄，两侧腹直肌靠近，故切口愈合较慢。如术中需延长切口，可绕脐部切开。常见于胃、十二指肠手术，尚可用于胰腺、胆囊、脾脏及食管裂孔等手术。(2)旁正中切口：此切口对腹壁神经和血管损伤少，且不切开腹直肌，故愈合牢固，如术中需要延长也较方便，但不如正中切口操作简便。适用于小肠及结肠手术。(3)腹直肌切口：此切口的操作比较简便，但需切开腹直肌，且对腹壁血管、神经有一定损伤，切口愈合受到一定影响。(4)旁腹直肌切口：此切口为中、下腹部手术常采用的切口，切
5、口下方有神经走行，术中需注意神经保护。(5)斜切口：此切口可充分暴露腹腔两侧较为固定的脏器，如胆囊、阑尾、脾脏等，但操作较纵切口费时多，且易出血，但在麦氏切口无此缺点。(6)肋缘下斜切口：属于斜切口的一种，自剑突下2cm处起斜向外下，距肋弓下缘23cm所做的弧形切口。此切口在肝、胆、脾手术中暴露良好，但其切断上腹部肌肉群和血管、神经，组织损伤较多，出血亦较多。(7)右下腹斜切口：又称阑尾切口(麦氏切口)，右骼前上棘与脐连线的中、外1/3交点处，做垂直于此连线的斜切口。此切口所经各肌层纤维方向交叉重叠，术中未切断神经，故愈合较好。缺点是暴露范围较小，不利于切口的扩大与延长。适用于阑尾切除术，也适
6、用于盲肠造口术或人工肛门造建术。(8)横切口：此切口可同时显露左右侧脏器，切口方向与神经走向基本一致，与腹壁张力的方向相同，所以损伤神经少,切口疼痛轻，且不易裂开，愈合后瘢痕小。但切断腹壁肌肉易出血，开腹比关腹费时较多。适用于剑突至脐间距离较短的肥胖患者进行的胃、十二指肠和胰腺手术，也适用于有美观要求的阑尾手术。无瘤技术的基础知识1)什么是无瘤技术？它是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。2)手术中为什么要实施无瘤技术？其目的：一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散；二是防止癌细胞种植。3)无瘤技术在胃肠外科手术中的具体实施措施有哪些？(1)手术切口的保护
7、：一次性切口保护圈的应用，切开腹膜后，将保护圈置入，展开圈旁塑料薄膜遮覆切口，这样既保护切口，又起到牵开、暴露术野的作用。(2)手术体腔探查：手术者探查腹腔时，动作轻柔，切忌挤压；探查完毕后，更换手套。因对肿瘤的触摸、挤压会增加癌细胞向腹腔内脱落、发生种植的风险。所以，术中探查时应按照由远及近的顺序，先探查肝、脾、盆腔、腹主动脉、周围淋巴结及肿瘤两端，最后再探查原发肿瘤及受累脏器。(3)手术台上手术器械的管理：器械护士在无菌器械台上建立相对的“瘤区”，当肿瘤切除后，所有接触过肿瘤的器械均放置于“瘤区”，严禁再使用于正常组织，以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织。(4)肿瘤标本及切口的处理：手术医
8、生切下的肿瘤标本及淋巴结，器械护士不得用手直接接触，应使用弯盘接递，肿瘤切除后切口周围加盖无菌单，更换所有纱垫、手套、缝针等接触过肿瘤的物品。(5)腹腔灌洗：蒸僭水：用43。C的蒸福水冲洗腹腔，冲洗时将冲洗液灌满创面各间隙并保留35min再吸出，反复冲洗23次再吸净，不能用纱垫擦吸，以免癌细胞种植。蒸储水可以使肿瘤细胞肿胀，裂解肿瘤细胞膜，从而使肿瘤细胞失去活性。因此蒸储水作为冲洗液，能有效避免肿瘤细胞的种植和播散。抗癌药物溶液：在生理盐水或蒸用水中放置抗癌药物进行腹腔内热灌注化疗，腹腔内热灌注化疗是一种集温热效应、药物化疗和机械灌洗于一体的综合疗法，具有对癌细胞的多重杀伤效应。碘伏溶液：手术
9、中和手术完毕时，可以用稀释10倍的碘伏液冲洗创面、盆腔、腹腔和冲拭切口，可以防止感染并避免肿瘤种植。(1)什么是吻合器？吻合器是指临床上采用机械吻合代替手工缝合的器械，通过离断、缝合、吻合三项基本操作，最终达到病变器官的切除和重建。所以吻合器也叫缝合器，其中直线型的吻合器也叫闭合器。同时根据吻合的时候是否切割，可分为单纯吻合器和切割缝合器。(2)吻合器的工作原理是什么？吻合器的工作原理与订书机相同，即向组织内击发植入可排互相交错的缝钉对组织进行双排交叉钉缝，缝合严密，防止渗漏，由于小血管可以从“B”形缝钉的空隙中通过，故不影响缝合部及其远端的血液供应。所有的缝钉为金属钛或铝制成，与手工缝合线相
10、比，组织反应小；由于缝钉排列整齐，间距相等，缝合松紧度由标尺控制，避免了手工缝合过疏、过密和结扎过紧、过松，因此保证了组织良好的愈合。(3)机械缝合具有的优点有哪些？操作简便、迅速，大大地缩短了手术时间。准确、牢固、可靠，保持良好血运，组织愈合更加有保证，有效防止渗漏，明显降低了吻合瘦的发生率。使术野狭小、部位较深、手工操作困难的缝合、吻合变得容易。将手工操作的开放式缝合或吻合变为密闭式缝合和吻合，使消化道重建时污染术野的机会减少。可进行交叉重复缝合而避免血供不足导致的组织坏死。使腔镜手术成为可能。预防腹腔内粘连的基础知识1)为什么会发生腹腔内粘连？腹腔内粘连是腹膜受刺激或损伤后的自卫反应，属
11、于全身稳定系统的一个生物性过程，它是由于纤维蛋白沉积于腹膜表面而未能完全溶解吸收所引起。导致术后腹腔内粘连的原因如下。(I)腹膜损伤：包括机械性损伤、细菌性损伤、化学性损伤。机械性损伤：多因剖腹手术干扰。手术操作会导致肠壁浆膜破损，促进粘连形成。细菌性损伤：可引起纤维蛋白渗出而导致粘连。化学性损伤：如胃液、胆汁以及其他消毒剂(如石炭酸、碘酊等)亦可导致粘连。(2)腹腔内残留异物：异物残留于腹腔内可引起异物性肉芽肿，继而纤维蛋白沉积造成纤维性粘连。如常见的滑石粉可形成异物性肉芽肿。(3)浆膜暴露与积血：肠道暴露于干燥的空气中，可致间皮细胞坏死并释放血栓素，间皮细胞脱落后，其下的结缔组织胶原又可使
12、血液凝固，血凝块可释放多种扩散因子使纤维蛋白渗出,导致腹腔粘连。(4)组织缺血：腹膜缺损不是发生粘连的主要因素，而在腹膜有缺损并在有张力情况下缝合导致腹膜缺血，才是引起粘连的主要原因。(5)瘢痕疙瘩素质或粘连素质：通常手术后粘连有自行吸收的倾向，但临床上可见有这种素质的人，他们手术后的瘢痕往往不吸收或吸收很少，有的人瘢痕逐年加重或自行停止发展，其机理尚不明。2)腹部手术预防腹腔内粘连的措施有哪些？(1)手术中使用的防粘连技术：术中谨慎操作，动作轻柔，减少损伤。避免内脏长时间暴露和腹腔广泛分离。术中严格遵循无菌原则。改良手术方式，运用微创技术。防止异物残留。(2)屏障疗法：目前被认为是减少术后腹
13、腔粘连形成的最有效的辅助方法。机械屏障：手术后数天内在损伤的腹膜、浆膜表面放置隔离物使其避免或减少与其他组织接触，可以有效防止粘连形成。临床常运用各种可吸收生物膜，此方法不增加腹腔脓肿、切口感染的发生率，不影响术后排气时间。溶液屏障:包括晶体溶液、改良的壳聚糖右旋糖酎、透明质酸、羟甲基纤维素、艾考糊精等，液体物质比机械性屏障更能广泛地覆盖于形成粘连的创面上。(3)药物抑制：通过药物防止纤维蛋白组织的持续存在，抑制成纤维细胞的增殖作用。如非留体抗炎药、组胺拮抗剂、抗生素、抗氧化剂、激素等。胃肠外科常见的手术方式有哪些？O胃大部分切除术(1)胃大部分切除术的手术方式有哪些？依据胃肠道重建方式不同分
14、为两类。Billrothl式吻合法(胃残端直接与十二指肠吻合)：优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。适应证：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。Billrothn式吻合法(胃残端与空肠吻合)：优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不至过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过十二指肠，所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。缺点：操作较BinrOthl式吻合法复杂，吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。适应证：各种情况的胃、十二指肠溃疡，
15、特别是十二指肠溃疡。(2)胃大部分切除术的手术步骤有哪些？常规开腹，探查腹腔：首先探查盆腔、肝、胆和小肠、结肠有无病变，最后检查胃、十二指肠有无溃疡及其部位、数量、瘢痕粘连程度；有无胃出口梗阻，必要时切开胃前壁探查。对不能排除癌变的胃溃疡可以切取组织做冰冻切片检查。分离胃大弯。处理胃小弯：处理胃右动脉，处理胃左血管。处理十二指肠，分离胃后壁，切断胃体，缝合切口。胃肠吻合：Binrothl式或Billrothn式吻合法。止血，放置引流管，常规关胸。(3)胃大部分切除术的适应证有哪些？慢性胃溃疡合并持续、大量或再次出血。胃溃疡合并有恶性病变者。瘢痕性幽门梗阻。消化性溃疡合并慢性溃疡、急性穿孔。2)全胃切除术(1)全胃切除术的手术步骤有哪些？常规开腹，探查腹腔：进入腹腔以后全面探查肝、胰、脾、胆、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其大小、位置、范围及其与周围组织器官的关系，以确定是否行全胃切除术。分离胃网膜右血管和胃右血管。切断十二指肠。显露胃底和食管下段。切断贲门，切除、移走胃。重建消化道：食管空肠吻合术或代胃术。止血，放置引流管，常规关胸。(2)全胃切除术的适应证有哪些？肿瘤的体积较大，范围广。腹腔内已有远处转移或已广泛转移，不适宜做此手术。若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器。上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌
