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1、胸外科气胸患者的护理诊疗气胸是指胸膜腔内积气。胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成,是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大泡、细小气泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸。根据气胸的性质，气胸可分为闭合性气胸、张力性气胸及开放性气胸。一、临床表现1.闭合性气胸闭合性气胸是指在呼气肺回缩时使脏层胸膜破口自行封闭，空气不再漏入胸膜腔。此时，胸膜腔内测压显示压力有所增高但仍低于大气压。其临床表
2、现则根据胸膜腔积气量多少以及出现肺萎陷程度而有所不同。胸膜腔内积气量可分为小量（肺萎陷在30%以下）、中量（肺萎陷在30%50%）和大量（肺萎陷在50%以上）。小量积气时，患者呼吸、循环系统所受影响较小，常无特殊症状。随着胸膜腔积气量的增多，肺萎陷面积逐渐增加，继而影响肺的通气和换气功能，使通气/血流比失调。患者可出现胸闷、胸痛、呼吸困难等临床表现。查体可见气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失，少部分患者可出现皮下气肿，位置与受伤部位相关。2 .开放性气胸开放性气胸是指胸壁破口持续开启，患者在吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为O上下。双侧胸腔压力失衡，进而
3、出现纵隔扑动，患者症状可表现为呼吸困难、发组和休克。体格检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶嘶”声。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔扑动声。3 .张力性气胸张力性气胸是指胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔，呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺受压。由于肺萎陷严重,纵隔向健侧移位，循环受到障碍。患者常表现为严重呼吸困难、发胸外科患者的护理组，伤侧胸部叩诊高调鼓音，听诊呼吸音消失。若用注射器在第2肋或第3肋间穿刺，针栓可被空气顶出。查体可发现脉搏细弱，血压下降，气管显著向健侧偏移，伤
4、侧胸壁饱满，肋间隙变平，呼吸动度明显减弱。患者可出现皮下气肿，多见于胸部、颈部和上腹部，严重时可扩展至面部、腹部、阴囊及四肢。二、辅助检查1.影像学检查胸部X线检查是诊断气胸的主要方法，可以显示肺萎缩的程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状。纵隔旁出现透光带，提示有纵隔气肿。2 .诊断性穿刺胸腔穿刺既能明确有无气胸存在，同时通过抽出气体达到减轻胸膜腔内压、缓解症状的目的。三、治疗原则根据气胸的不同类型适当进行排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的障碍，使肺尽早复张，恢复呼吸功能。1.闭合性气胸
5、小量气胸一般可在12周自行吸收，不需特别处理，但应注意观察其发展变化。中、大量气胸需行胸腔穿刺，或放置胸腔闭式引流，促使肺尽早膨胀。3 .开放性气胸须尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用多层清洁布块或凡士林纱布，在患者深呼气末敷盖创口并使用胶布或绷带包扎固定。要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞；范围应超过创缘5cm以上，包扎固定牢靠。进一步处理需根据患者的不同情况给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱。待患者呼吸循环稳定后，在气管内插管麻醉下进行清创术并留置胸腔闭式引流管。如果怀疑有胸内重要脏器、血管损伤、活动性出血或异物留存，应尽早剖胸探查处理。4 .张力
6、性气胸张力性气胸最首要的急救在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第2肋间刺入胸膜腔,即刻排气减压。将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连于水封瓶，若未备有水封瓶，可将乳胶管末端置入留有100200mL盐水的输液瓶内底部，并用胶布固定于瓶口以防滑出，做成临时胸腔闭式引流。紧急时可在穿刺针尾端缚一橡皮指套、气球或避孕套等，其顶端剪一个约ICnI的小口，制成活瓣排气针，以阻止气体进入，便于气体排出。经急救处理后，置患者于斜坡半坐位，在胸腔最高位置胸腔引流管接水封瓶持续排气减压，如有需要可接负压吸弓I。若肺已充分复张，可于漏气停止后2448小时拔除胸引管。若肺不能充分复张，应追查原因。
7、疑有严重的肺裂伤或支气管断裂者，应进行开胸探查手术。四、护理措施护理人员要积极与医生配合，在现场暂无医生的情况下,护理人员要进行及时有效的处理。1 .急性期应嘱患者绝对卧床休息，保持情绪稳定以减少心、肺脏器的活动强度。同时给予吸氧、补充血容量、纠正休克等措施缓解并改善临床症状。2 .密切观察患者有无气促、呼吸困难、发维和缺氧等症状，观察患者的呼吸频率、节律和幅度有无异常，观察患者有无皮下气肿和气管移位等情况，早期发现异常，早报告、早治疗。3 .胸腔闭式引流的观察和护理(1)保持管道的密闭：随时检查引流装置各个连接处是否连接完好，有无松脱或脱落现象。定期观察并保持水封瓶长玻璃管在水下34cm处，
8、防止空气进入胸腔。在患者活动或被搬移以及需要更换胸引流瓶时，应双重夹闭引流管。(2)保持管道通畅：定期观察引流管内的水柱波动情况：正常的水柱上下波动46cm,若引流管内的水柱随呼吸上下移动，或在深呼吸或咳嗽时有气泡逸出或液体流出，则表明管道通畅。若停止了波动可能提示患者肺组织复张或胸腔引流管被堵塞。如出现气胸或张力气胸的早期症状，首先应怀疑引流管被血块堵塞，设法捏挤引流管使其通畅，并立即报告医生处理。定期挤压引流管：初期每3060分钟就要向水封瓶方向挤压引流管一次，及时检查管路是否有打折、受压、扭曲、滑落及堵塞等现象。鼓励患者多活动，增加呼吸强度，也可依靠重力作用促进引流。(3)妥善固定好引流
9、管：将引流管留出足够长的一段以方便患者翻身活动，避免因体位变化时牵拉引流管，发生引流管的移位或脱落。(4)严格无菌操作，防止逆行感染：观察伤口有无渗血和液体，如果伤口渗出较多，应及时通知医生及时更换敷料。引流瓶不应高于患者胸部，必须处于患者胸腔以下60-100cm的位置，尽可能靠近地面或是贴紧床边放稳妥。移动时一定夹闭管路，严防瓶内液体倒流到胸腔。更换引流瓶时要严格各接头的消毒。(5)密切观察并准确记录引流液的颜色、量及性质。做好交接班工作。(6)做好心理护理和健康教育，消除患者紧张情绪，积极配合治疗：指导患者适当的运动翻身，并进行深呼吸和咳嗽，或者吹气球，有利于促进肺组织的扩张。指导患者不食辛辣刺激性强的食物，多进粗纤维的食物，如芹菜、竹笋、蔬菜、水果等易消化食物，避免便秘的发生。在气胸痊愈的1个月内，不要剧烈运动，如打球、跑步、抬提重物、剧烈咳嗽、屏气等。
