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1、腹部损伤患者的诊疗护理第一节概述腹部损伤(abdominalinjury)是常见的外科急症，在平时和战时都较多见，在平时占各种损伤的0.4%L8%。是指各种原因所致的腹壁和(或)腹腔内器官损伤。腹部损伤常伴有内脏损伤，病情严重的可危及生命，其死亡率可高达10%20%o因此，早期诊断和及时处理是降低腹部损伤死亡率的关键。一、病因和分类根据腹壁有无伤口和损伤的脏器不同，腹部损伤可有不同的分类。1 .根据体表有无伤口分类(I)开放性损伤常由刀刃、枪弹、弹片等利器或火器引起。腹壁有伤口，常见受损内脏依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等。穿破腹膜者为穿透伤(多伴内脏损伤)。无腹膜破损者为非穿透伤(偶伴内脏
2、损伤)。穿透伤中，有入口、出口者为贯通伤；仅有入口无出口者称盲管伤。(2)闭合性损伤常见于坠落、碰撞、冲击、棍棒、拳打脚踢、挤压等钝性暴力所致。体表无伤口，常见受损内脏依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。该类损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。如四肢骨折、颅脑损伤、胸部损伤等。此外，穿刺、灌肠、内镜、刮宫、腹部手术等各种临床诊疗措施所导致的腹部损伤称为医源性损伤。闭合性损伤由于体表无伤口，要确定内脏有无损伤，有时很困难,因此，其临床意义更为重要。2 .根据损伤的腹腔内器官性质分类腹部损伤的严重程度、是否涉及内脏、损伤哪类内脏等多取决于暴力的强度、速度、着力部位、作用方向等因素；同时，也受
3、解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素影响。(1)实质性脏器损伤脾、肾、肝和胰等位置比较固定，组织结构脆弱，血供丰富，受到暴力打击后，比其他内脏器官更容易破裂，尤其是原来已有病理情况者。(2)空腔脏器损伤小肠、胃、结肠、膀胱等内脏器官，当上腹受到碰撞、挤压时，胃窦、十二指肠水平部等可被压在脊柱上而发生断裂；上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等因比较固定而易受伤；充盈的空腔脏器如饱餐后的胃、未排空的膀胱等比排空者更易破裂。二、临床表现致伤原因、受伤器官、损伤严重程度以及是否伴有合并伤等情况的不同，导致腹部损伤的临床表现差异极大，从无明显症状体征到严重休克甚至濒死状态。因此，评估患者时,要有整
4、体观念，全面观察患者病情，并注意有无合并胸部、颅脑、四肢等部位损伤。1.单纯腹壁损伤其症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，有时可见皮下瘀斑。3 .合并腹部内脏损伤如为内脏挫伤，可有腹痛或无明显症状。严重者主要的病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。（1）实质性器官损伤如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤，以腹腔内（或腹膜后）出血为主要表现，患者面色苍白，脉搏加快，严重时脉搏细弱，血压不稳甚至休克；腹痛呈持续性，多不严重；出血多者可出现腹胀和移动性浊音；腹部压痛、反跳痛和肌紧张也并不严重。但肝、胰腺等损伤时,因有胆汁沾染腹膜或胰管断裂，胰液溢入腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。体征最明
5、显处一般即是损伤所在。肝、脾损伤可伴有肩部（右、左）放射痛。肾损伤时可出现血尿。（2）空腔脏器破裂如胃肠道、胆管、膀胱等破裂或穿孔，则以弥漫性腹膜炎为主要临床表现。除恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状及稍后出现的全身性感染的表现外,最突出的表现是腹膜刺激征，其程度因进入腹腔的内容物不同而异。通常是胃液、胆汁、胰液刺激性最强，肠液次之,血液最轻。胃、十二指肠或上段空肠损伤时，漏出的消化液（含胃液、胰液及胆汁）对腹膜产生强烈的化学刺激，可引起剧烈的腹痛，出现典型的腹膜炎表现（腹肌紧张、压痛、反跳痛）。下消化道破裂时，漏出的肠液或粪便含细菌较多，引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻,
6、但可造成严重的细菌污染。随着腹膜炎的发展，而后可因肠麻痹而出现腹胀，严重时可发生感染性休克。如果两类脏器同时破裂，则出血和腹膜炎表现可同时存在。三、辅助检查1 .实验室检查实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降。空腔脏器破裂时，白细胞计数和中性粒细胞比例可明显上升；胰腺损伤、十二指肠损伤时，多有血、尿淀粉酶值升高；尿常规检查发现血尿是泌尿器官损伤的重要标准2 .B超检查主要用于实质脏器损伤的诊断，确诊率达90%。有安全、简便、可重复、无创等优点。可提示有无损伤、损伤部位、程度以及周围积血、积液情况。若发现腹腔内积液、积气,则对空腔脏器破裂或穿孔的诊断有帮助。3 .X
7、线检查X线胸片及平卧位腹部平片检查可观察到膈下积气，腹腔游离气体是胃、十二指肠和结肠等破裂的主要证据。立位腹部平片可见膈下新月形阴影。腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。右膈肌升高及右下胸肋骨骨折，提示肝破裂的可能。4 .CT检查对软组织和实质性器官的分辨力较高，可以清晰显示肝、脾、肾等实质性脏器的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常、有无出血或渗出等，比B超更为准确。对确定实质性脏器损伤的部位、范围和程度有重要诊断价值。5 .腹腔镜检查可直接观察损伤脏器的确切部位及损伤程度，出血的来源，协助诊断，阳性率可达90%以上。用于难以确诊且疑有腹腔内脏器损伤时，可考虑给予无气腹腔镜检查（因C0
8、2气腹可引起高碳酸血症，抬高膈肌影响呼吸，大静脉损伤时还有发生Co2栓塞的危险）。6 .腹腔穿刺与腹腔灌洗术诊断阳性率可达90%以上，对判断腹腔内脏有无损伤及损伤的性质有很大帮助。（1）诊断性腹腔穿刺术患者向穿刺侧取侧卧5分钟，穿刺点多选择脐和骼前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。将有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔深处，进行抽吸。抽得液体后，应观察其性状（血液、浑浊腹水、胃肠内容物、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。必要时做液体的涂片检查。若抽出的血液迅速凝固，多系误穿血管或血肿所致。若为不凝血，提示为实质性脏器或大血管损伤所致的内出血，因腹膜的脱纤维作用使血液不凝固
9、。若抽出浑浊液体或胃肠内容物时，提示有空腔脏器破裂。胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。对疑有内脏损伤而腹腔穿刺阴性者，应继续严密观察病情变化，必要时可重复穿刺或改行腹腔灌洗术。(2)诊断性腹腔灌洗术穿刺方法同诊断性腹腔穿刺。经腹腔穿刺置入的细塑料管，向腹腔内缓慢灌入500-100OnIL无菌生理盐水，然后借虹吸作用使腹腔内灌洗液流回输液瓶，取瓶中液体肉眼或在显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。此法对诊断腹腔内少量出血更为可靠，有利于早期诊断并提高准确率。检查结果符合以下任何一项，即为阳性。灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液。显微镜下红细胞计数超过1
10、00XIO12/L或白细胞计数超过05X102/Lo淀粉酶超过100索氏单位。灌洗液中发现细菌。四、治疗原则1 .现场急救首先处理对生命威胁最大的损伤，如窒息、心搏骤停、大出血、开放性或张力性气胸等。对已发生休克的迅速建立静脉通道，及时补液、输血。有开放性损伤的，及时妥善处理伤口后迅速转送医院进行抢救。有肠管脱出的，用消毒或清洁器皿或用生理盐水浸湿的干净纱布覆盖保护，适当包扎后送医院抢救，勿现场还纳于腹腔，以防污染腹腔。2 .非手术治疗适用于暂时不能确定有无腹腔内器官损伤者；已证实为轻度实质性脏器损伤，生命体征稳定者。治疗措施包括：闭合性腹壁损伤的治疗同一般软组织损伤；闭合性腹腔内脏损伤，暂时
11、尚未明确诊断者，严密观察病情变化。疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀者给予禁食和持续胃肠减压，静脉营养支持；对腹痛剧烈的患者，已明确诊断的可应用镇痛药治疗；对腹部损伤较严重的患者，在非手术治疗同时做好手术前准备。3 .手术治疗适用于已经确诊为腹腔内空腔脏器破裂者；腹痛或腹膜刺激征有进行性加重者；肠鸣音逐渐减弱、消失或有明显腹胀者；胃肠道出血不易控制者；膈下有游离气体或腹腔穿刺抽出不凝固血液、胆汁或胃肠内容物；红细胞计数进行性下降；血压由稳定转为不稳定甚至下降；全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁脉快或体温上升者。剖腹探查手术是治疗腹腔内脏器损伤的关键。手术包括全面探查、止血、修补、切除，彻底清除腹内残
12、留的液体和异物。生理盐水冲洗腹腔，污染严重的部位应反复冲洗。根据需要放置引流管或双套管行负压吸引。开放性腹部损伤均需紧急手术。术后应严密观察病情变化，维持水、电解质平衡，并常规应用抗生素及注射破伤风抗毒素。五、护理评估(一)术前评估1.健康史(1)评估患者受伤前健康状况。(2)受伤史评估本次受伤的时间、地点、受伤的部位、姿势、伤情、致伤物的性质及暴力的方向和强度，受伤至就诊之间的病情变化，就诊前采取急救措施。腹部损伤后腹痛的性质、部位、程度及持续时间，伤后有无意识障碍等。对神志不清者，应询问现场目击者及护送人员。(3)既往史有无高血压、糖尿病、心脑疾病及腹部手术史。有无酗酒和吸烟史。4 .身体
13、状况(1)主要症状与体征评估患者有无出血表现如面色苍白，脉搏加快，严重时脉搏细弱，血压不稳甚至休克等；有无恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状；评估腹部有无疼痛和腹膜刺激征表现。(2)辅助检查有无X线、B超、CT、腹腔镜、腹腔穿刺或灌洗液检查等的异常发现。5 .心理-社会状况评估患者及家属有无紧张、恐惧心理。对突发的腹部损伤及可能伴有的出血、腹部疼痛、内脏脱出等情况的心理承受能力，以及经济承受能力；评估患者及家属对其损伤后的治疗及可能发生的并发症的认知情况以及家庭经济状况。（二）术后评估1 .手术情况需手术者，应了解患者手术、麻醉的方式与效果，术中出血、补液、输血情况和术后诊断。2 .康复情况评
14、估患者术后生命体征是否平稳，腹部体征、切口愈合及胃肠减压和腹腔引流情况，营养状况是否得以维持或改善等。评估患者术后有无出血性休克、腹腔感染、腹腔脓肿等并发症。3 .心理-社会状况了解患者和家属术后有无恐惧、焦虑情绪；康复训练和早期活动是否配合；对预防并发症相关健康教育知识的掌握情况。六、常见护理问题1 .体液不足与腹部损伤导致腹腔内大出血、腹膜炎症渗出、呕吐及禁食等有关。2 .疼痛与腹部损伤及漏出的消化液刺激腹膜等有关。3 .恐惧与意外损伤的打击和担心预后有关。4 .潜在并发症腹腔感染、腹腔脓肿、失血性休克。七、护理目标(1)患者体液平衡能得到维持，生命体征平稳。(2)患者腹痛缓解或得到控制，
15、舒适感增加。(3)患者恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定。(4)患者未发生并发症或并发症被及时发现和处理。八、护理措施(一)术前护理1 .心理护理主动关心患者，解除其紧张、焦虑情绪，使患者能积极配合治疗。2 .一般护理(1)体位绝对卧床休息，不随便搬动患者，待病情稳定后可改为半卧位。(2)禁食、胃肠减压胃肠道穿孔或肠麻痹者应禁食、胃肠减压。禁食期间及时补充液体，防止水、电解质和酸碱平衡失调。待肛门排气后，可拔除胃肠减压管，进流质饮食。(3)病情观察每1530分钟监测生命体征1次；及时观察腹部体征的变化；对疑有腹腔内出血的患者，定时测定红细胞计数、血细胞比容、白细胞计数等，以判断腹腔内有无活动性出血及腹腔内感染等情况；必要时重复行B超、诊断性腹腔穿刺或灌洗术或血管造影等；观察期间禁用吗啡类镇痛药；怀疑肠破裂者禁止灌肠。(4)预防感染遵医嘱应用广谱抗生素，预防和治疗腹腔内感染。(5)术前准备若出现下列情况之一者，应高度警惕有腹内脏器损伤，要立即报告医生，并做好手术术前准备：受伤早期就出现失血性休克表现者；持续性腹痛，进行性加重，并伴恶心、呕吐者；腹部出现移动性浊音者；明显的腹膜刺激征；肝浊音界缩小或消失，有气腹表现者；便血、呕血或尿血者；直肠指检：触痛明显、有波动感或指套染血者。(一)术后护理1 .病情观察详细了解术中发现脏器损伤的情况及手术、麻醉方式。正确连接各引流装置，有多根腹腔引流
