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1、膀胱损伤患者的健康指导一、膀胱损伤的基础知识为什么膀胱的解剖决定了膀胱损伤的概率？膀胱排空时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组织的保护，故除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外力所损伤。膀胱损伤大多数发生在膀胱充满尿液时，此时可伸展至下腹部,高出耻骨联合处，易遭受损伤。有哪些原因可以造成膀胱损伤？根据损伤的原因可以把膀胱损伤分为以下几种。1）外伤性膀胱损伤：最常见，多由于膀胱在充盈状态时，骨盆骨折继发损伤或下腹部受外力撞击引起。2）医源性膀胱损伤：发生于下腹部或盆腔手术、妇产科手术及腔镜手术或检查时，其中妇产科手术后最多见。3）自发性膀胱损伤：此类患者多有病理性膀胱因素存在，如肿瘤、结核
2、、放疗或多次膀胱手术史。4）膀胱穿通伤：锐器穿刺伤、枪弹伤或骨折碎片损伤所致。膀胱破裂怎样分型？1）腹膜外型膀胱破裂：此类型较常见，绝大多数的腹膜外型膀胱破裂合并有耻骨骨折。严重的骨折端碎片会刺破膀胱，并合并后尿道损伤。此类型的膀胱破裂腹痛范围广、程度轻。可能伴有尿外渗。2）腹膜内型膀胱破裂：此类型较少见，但后果较腹膜外型严重。破裂位置多位于膀胱顶部邻近腹膜的区域。起病初期渗出的尿液自此进入腹腔，引起的腹膜炎较轻，肠鸣音可正常。如果早期发生漏诊，至后期发展为感染性腹膜炎时腹部症状明显。3）混合型膀胱破裂：此类型约占10%,常合并多脏器损伤，死亡率高，火器或利器所致穿通伤是其主要原因。如何判断膀
3、胱损伤的严重程度？按照美国创伤外科协会分级量表，把膀胱损伤分为5级，级数越高，损伤越重，具体如下。I级挫伤：膀胱壁血肿。裂伤：未穿透膀胱壁。11级裂伤：腹膜外膀胱壁裂口直径2cm。In级裂伤：腹膜外膀胱壁裂口直径2cm或腹膜内膀胱裂口直径2cuIV级裂伤：腹膜内膀胱壁裂口直径2cm。V级裂伤：腹膜外或腹膜内膀胱壁裂口扩大至膀胱颈或输尿管口。膀胱损伤有何临床表现?1）休克：骨盆骨折合并其他脏器损伤，可能发生大出血休克。2）腹痛：腹膜外破裂时，尿外渗及血肿可引起下腹部疼痛，直肠指检可触及肿物和有触痛感，并可出现移动性浊音，但前列腺位置固定不变。腹膜内破裂时，尿液渗入腹腔而引起急性腹膜炎症状，可出现
4、全腹压痛及反跳痛。3）血尿和排尿困难：患者有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。4）尿痿：开放性损伤可出现伤口漏尿、尿痿。患者表现为肛门、阴道漏尿。二、术前健康指导导尿在膀胱损伤中起什么样的作用？导尿可作为膀胱损伤的一种治疗方案，在多数无其他严重合并伤的腹膜外型膀胱破裂中，即使存在广泛腹膜后或阴囊处尿液渗出，给予留置导尿管2周处理也是一项重要的治疗手段。此外膀胱破裂时，可将导尿试验作为膀胱损伤的辅助诊断方法，经导尿管注入无菌生理盐水200mL,片刻后吸出。液体外漏时吸出量会减少，腹腔液体回流时吸出量会增多。若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。此法简单易行，但存在一定的假阳性率或假阴性率。为何造影
5、对膀胱损伤的诊断有着重要的意义？膀胱造影是非医源性膀胱损伤以及怀疑发生术后医源性损伤的首选诊断方法。其绝对适应证是骨盆骨折伴肉眼血尿，钝性损伤后相对适应证包括非骨盆骨折导致的肉眼血尿、骨盆骨折伴镜下血尿和单独的镜下血尿。经尿道放入导尿管后，向膀胱内逆行灌入35OmL造影剂，若因尿道断裂，无法置入导尿管，也可经耻骨上膀胱造痿管来完成检查。排尿期间摄片能发现造影剂向后方外渗的情况。腹膜外型膀胱破裂可以看到膀胱周围软组织的造影剂呈火焰样浓集，膀胱形态被周围血肿压缩呈泪滴状。腹膜内型膀胱破裂可以看到肠襟和腹腔内脏器官的轮廓。膀胱损伤必须行手术治疗吗？膀胱损伤分挫伤和裂伤两种病理类型。膀胱挫伤仅为膀胱黏
6、膜及黏膜下层损伤，膀胱的完整性未遭破坏，故除出血外，并无尿外渗，多能自愈，不需手术治疗。膀胱破裂为膀胱壁全层破裂，有尿外渗，多需手术治疗。腹膜内型膀胱破裂及开放性膀胱损伤应立即手术治疗。闭合性腹膜外型膀胱破裂若合并腹内脏器伤或尿外渗明显时，亦应行手术。若膀胱裂口小、尿外渗不明显，又无合并伤时，可用留置导尿管持续引流治疗，但需严密观察病情变化，若病情恶化，应及时手术。三、术后健康指导膀胱损伤术后常见并发症有哪些？如何护理？膀胱破裂引起的严重并发症多是由于漏尿或尿外渗早期未得到及时处理，从而导致广泛的盆腔和腹腔脓肿形成。较轻的并发症有伤口漏尿及膀胱痉挛等。术后预防并发症的关键是保持通畅的膀胱引流。盆腔积液或脓肿可以通过超声定位穿刺引流。膀胱造影或膀胱镜检查可帮助调整膀胱造痿管的位置。膀胱颈挛缩可通过口服抗胆碱能药物控制。
